Print

[VanLaraklios]

Die Dissertation ist in Englisch geschrieben, klingt teilweise aber sehr hölzern, als ob sie mit einer Maschine aus dem Deutschen übersetzt worden wäre.

Hier ist sozusagen die Rückübersetzung ins Deutsche, gemacht mit DEEPL.COM. Weil DEEPL einige Macken hat, mußte ich Stücke tweilweise umstellen (Seitenzahlen und anderes verschieben), damit sie richtig übersetzt werden.

Einen wesentlichen Block habe ich in Fettschrift hervorgehoben. Der könnte ihm das Genick brechen...

Die Originalfassung ist in Englisch. Sie ist hier archiviert:

http://www.allaxys.com/~kanzlerzwo/index.php?topic=12978.0



https://www.karllauterbach.de/wp-content/uploads/2019/07/dissertation/Introduction.pdf

Seite 1
GERECHTIGKEIT UND DIE FUNKTIONEN DES GESUNDHEITSWESENS
Karl W. Lauterbach

Eine Dissertation, die der Fakultät der Harvard School of Public Health in teilweiser Erfüllung der Anforderungen für den Grad eines Doktors der Wissenschaften im Bereich Gesundheitspolitik und -management vorgelegt wurde

Boston, Massachusetts
Mai 1995

Seite 2

Diese Arbeit wurde unter der Aufsicht von Professor Marc Roberts geschrieben, der mich vor einigen Jahren ermutigt hat, mich mit diesem Thema zu befassen, und der mir bis zu ihrer Fertigstellung als Lehrer und Freund zur Seite gestanden hat. Ich hatte das Privileg, mit ihm unzählige Diskussionen über Ethik und Gesundheitspolitik zu führen, bei denen ich jedes Mal etwas Neues lernen konnte. Seine Unterstützung war äußerst großzügig, und ich bin ihm zu großem Dank verpflichtet. In ähnlicher Weise bin ich den anderen Mitgliedern meines Forschungsausschusses, den Professoren Arthur Applbaum, Michael Reich und Amartya Sen, zu Dank verpflichtet, die mir wichtige Kommentare und Kritiken gaben, die die Entwicklung meiner Gedanken tiefgreifend beeinflussten. An dieser Stelle möchte ich die unschätzbaren Anregungen meiner anderen Lehrer in Philosophie, Professor Norman Daniels, Derek Parfit, Hilary Putnam, John Rawls, Tim Scanlon und Dennis Thompson, würdigen, ohne deren Arbeit diese Arbeit nicht entstanden wäre. Mein Dank gilt auch meinen Freunden und Kollegen in der Abteilung für Medizinische Ethik an der Harvard Medical School, wo ich die Gelegenheit hatte, meine Ideen zu diskutieren und viele wertvolle Anregungen erhielt. Schließlich möchte ich meine wichtigsten Unterstützer nennen, meine Lebensgefährtin Angela sowie Carl-Stanley und Rosa-Lena, unsere Kinder. Sie haben mich glücklich gemacht und ermutigt. Auch Angela schulde ich großen Dank dafür, dass sie ihre Ansichten zu diesem Thema mit mir geteilt und das Manuskript getippt hat.

Cambridge, Mai 1995

iii

INHALTSVERZEICHNIS

EINFÜHRUNG 1

Kapitel I: GERECHTIGKEIT UND DIE FUNKTIONEN DER GESUNDHEITSPFLEGE 11

Vorzeitiger Tod und Invalidität 11

Gerechtigkeit und die Funktionen des Gesundheitswesens 16

Kapitel II: KANTISCHE ETHIK UND DIE FUNKTIONEN DES GESUNDHEITSWESENS 24

Kants ethische Theorie 24

Warum sollten wir uns um unsere Gesundheit und die Gesundheit anderer kümmern?  28

Gesundheitsfürsorge und die Ziele des Einzelnen und der Gemeinschaft 31


iv

Seite

Die Grenzen unserer Verpflichtungen 35

Unterschiedliche Arten der Gesundheitsfürsorge werden von unterschiedlichen Verpflichtungen abgedeckt 37

Moralisches Handeln und Können 39

Kapitel III: GESUNDHEITSVERSORGUNG ALS BESONDERES SOZIALES GUT BEI ENDLICHEN RESSOURCEN 49

Die zentrale Gesundheitsversorgung ist ein besonderes soziales Gut 49

Der Einwand des Fasses ohne Boden 53

v

Seite

Kapitel IV: GESUNDHEITSPOLITIK UND DIE FUNKTIONEN DER GESUNDHEITSVERSORGUNG 76

Gesundheitspolitik in Deutschland 76

Gesundheitspolitik in den U.S.A. 86

Kosteneffizienz und Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung 92

Rettung der moralischen Handlungsfähigkeit von Behinderten 99

SCHLUSSFOLGERUNG 104

REFERENZEN 111


EINLEITUNG

Die Bestimmung des moralischen Wertes der Rettung von Leben durch Hinausschieben des Todes und Aufrechterhaltung der grundlegenden Qualitäten des Lebens erfordert, zwei gegensätzliche Intuitionen miteinander zu vereinbaren. Die erste ist, dass die Rettung von Leben moralisch so wichtig ist, insbesondere wenn junge und identifizierbare Individuen gefährdet sind, dass der Wert einer solchen Maßnahme nicht einmal in Geld ausgedrückt werden kann. Stattdessen scheinen wir eine uneingeschränkte Verpflichtung zu haben, Leben zu retten, wenn wir dies ohne Risiko für unser eigenes Leben tun können und nur finanzielle Kosten damit verbunden sind. Die widersprüchliche Intuition ist, dass wir das Leben nicht um seiner selbst willen schätzen. Stattdessen erhält das Leben einen Großteil seines moralischen Wertes durch Erfahrungen, die es für das Individuum, dessen Leben es ist, und für andere, die diese Erfahrungen teilen, wertvoll machen. Diese Erfahrungen wiederum hängen unter anderem von den Ressourcen ab, die wir als Individuen zur Verfügung haben. Daher erscheint es angemessen, die Höhe der Ausgaben für das Lebenssparen im Zusammenhang mit allen anderen Ausgabenentscheidungen, die wir zu treffen haben, zu bestimmen. Die erste Intuition veranlasst uns dazu, unsere Verpflichtung, Leben zu retten, von den Verpflichtungen zu trennen, die wir haben, um eine gerechte Verteilung der Ressourcen zu gewährleisten. Die zweite Intuition würde den Schutz vor dem Verlust von Leben und lebensbedrohlichen Krankheiten zu einem Teil dessen machen, was jeder kaufen kann oder nicht, sobald wir eine gerechte Verteilung der Ressourcen gewährleistet haben. Was wir als gerechten Anteil an den Ressourcen betrachten, hängt natürlich von der allgemeineren Auffassung von sozialer Gerechtigkeit ab, die wir akzeptieren. Es stellt sich also die Frage, ob unsere Verpflichtung zur Bereitstellung von Gesundheitsfürsorge vorrangig oder nachrangig gegenüber anderen sozialen Verpflichtungen ist.

Beide Positionen sind in der Literatur über Gerechtigkeit gut vertreten. Ein Beispiel dafür, die gesamte Gesundheitsversorgung zu einem isolierten sozialen Gut von besonderer moralischer Bedeutung zu machen, liefert das Buch Just Health Care von Norman Daniels.¹ Daniels begründet ein Recht auf Gesundheitsversorgung für jeden Bürger in einem so wohlhabenden Land wie den USA mit dessen zentraler Bedeutung für die "Chancengleichheit". Er kommt zu dem Schluss, dass die Gesundheitsversorgung entsprechend den medizinischen Bedürfnissen der Menschen verteilt werden sollte und nicht über den freien Markt aus dem gerechten Anteil des Einkommens des Einzelnen.

Die alternative Position wird von Allan Gibbard2 und Ronald Dworkin3 vertreten. Beide argumentieren, wenn auch von unterschiedlichen Vorstellungen von sozialer Gerechtigkeit ausgehend, dass Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung erfordert, dass alle Formen der Gesundheitsversorgung einem fairen Anspruch auf Ressourcen unterliegen und die Präferenzen des Einzelnen für die Gesundheitsversorgung einschließlich der Krankenversicherung widerspiegeln sollten.

1 Daniels (1985)
2 Gibbard (1983)
3 Dworkin (1993)


3

Der erste Ansatz scheint richtigerweise die Überlebenschancen einer Person von der Einkommensverteilung abzukoppeln, er scheint aber auch zu weit zu gehen, denn er würde die gesamte Gesundheitsversorgung von Entscheidungen darüber abkoppeln, welche Versicherung wir freiwillig abschließen würden, wenn wir einen fairen Anteil am Einkommen hätten. Es ist nicht plausibel zu argumentieren, dass jede Form der Gesundheitsversorgung, einschließlich einer Gesundheitsversorgung, die die Lebensqualität nur geringfügig verbessert, wichtiger ist als alle anderen sozialen Güter, die die Lebensqualität derselben Person effektiver verbessern könnten.4 Andererseits muss der erste Ansatz auch durch prinzipielle Möglichkeiten ergänzt werden, der Verpflichtung der Gesellschaft, Ressourcen für die Gesundheitsversorgung auszugeben, Grenzen zu setzen. Andernfalls müssten wir möglicherweise alles ausgeben, was wir haben, nur um Leben zu retten. Der zweite Vorschlag gibt solche Grenzen vor. Aber er unterscheidet grundsätzlich nicht zwischen den verschiedenen Formen der Gesundheitsversorgung. Außerdem kann er der Intuition nicht gerecht werden, dass die Verfügbarkeit bestimmter Formen der Gesundheitsversorgung nicht davon abhängen sollte, wofür wir uns entscheiden würden, wenn wir einen angemessenen Anteil am Einkommen hätten.

4 Buchanan (1983)

4

Ich werde argumentieren, dass von einem unparteiischen Standpunkt aus die Verhinderung eines vorzeitigen Todes und die Erhaltung eines Mindestmaßes an geistiger und körperlicher Funktionsfähigkeit die moralisch zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung sein sollten. Sie sollten nicht Gegenstand einer gerechten Einkommensverteilung sein, sondern durch Ansprüche geschützt werden, die durch unparteiisch annehmbare Prinzipien festgelegt sind, einschließlich Prinzipien, die die Grenzen dieser Ansprüche regeln. Ich werde vorschlagen, dass wir uns bei der Verteilung der Ressourcen, die unsere Überlebenschancen und unsere Fähigkeit zur Teilnahme am moralischen Leben bestimmen, auf eine bestimmte Reihe von unparteiisch gerechtfertigten Gerechtigkeitsprinzipien stützen sollten. Insbesondere werde ich argumentieren, dass solche Ansprüche nicht als Mittel zur Maximierung des allgemeinen Wohlergehens in der Gesellschaft oder als Ausdruck der von ihr akzeptierten Gemeinschaftswerte betrachtet werden sollten, wie es utilitaristische und kommunitaristische Ansätze zu diesem Thema nahelegen.

Ich stütze mich dabei auf ein breit gefächertes kantianisches Verständnis der moralischen Argumentation, das ich in Kapitel II entwickeln und in den übrigen Kapiteln anwenden werde. Die erfolgreichste aller neueren kantischen Theorien der Gerechtigkeit ist natürlich John Rawls' Versuch, die kantische moralische Argumentation auf die umfassendsten Fragen der Gesellschaft anzuwenden, nämlich auf die Gerechtigkeit in den grundlegenden Institutionen.5 Obwohl Rawls die von Kant vorgeschlagene Verbindung zwischen Rationalität und Autonomie nicht unterstützt, ist die von Rawls in A Theory of Justice angewandte Methode der moralischen Argumentation grundsätzlich kantisch. Ich werde einige Schlüsselideen aus Rawls' Werk übernehmen, darunter die Idee der Bedeutung von Lebensplänen für die Definition moralischen Handelns.

5 Rawls (1971)

5

Schließlich werde ich mich auf Amartya Sens jüngste Arbeiten zur Ameisengleichheit stützen, weil sie für das Verständnis der komparativen Vorteile verschiedener Menschen von Bedeutung sind.6 Ich werde argumentieren, dass die Ermöglichung eines Mindestmaßes an körperlicher und geistiger Funktionsfähigkeit sowie das Überleben für eine angemessene Lebensspanne die moralisch wichtigsten Aufgaben der Gesundheitsversorgung sind und in der Rangfolge der Prioritäten von der Verteilung anderer Gesundheitsdienste oder anderer sozialer Güter getrennt werden sollten. Dazu werde ich Sen's Konzept eines "capability set" verwenden, um die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung zu definieren. Auf diese Weise kann ich den Schlüsselbegriff, der aus kantischer Sicht die zentralen Funktionen des Gesundheitswesens isoliert, nämlich den Begriff der moralischen Handlungsfähigkeit, mit Inhalt füllen.

Darüber hinaus wird die von mir vorgeschlagene Methode zur Festlegung des Gesamtbudgets für die moralisch zentralen Funktionen des Gesundheitswesens eine Analyse der Auswirkungen verschiedener Entscheidungen auf die Verteilung der Fähigkeiten beinhalten. Dies steht im Gegensatz zu dem, was normalerweise für solche Zwecke vorgeschlagen wird, nämlich Wohlfahrtsabwägungen.

Die gesundheitspolitische Bedeutung dieses Aufsatzes lässt sich an mindestens vier Aspekten ablesen. Der erste betrifft die Debatte über die Frage, ob es ein Recht auf Gesundheitsversorgung gibt.


6 Sen (1985), (1990), (1992); Nussbaum & Sen (1992)
7 Buchanan (1983)


6

Obwohl ich dieses Thema nicht umfassend aufgreife, da ich nicht auf die Frage eingehe, ob die moralisch wichtigsten Funktionen der Gesundheitsversorgung zu Ansprüchen führen sollten, die durch individuelle Rechte geschützt sind, ist meine Analyse durchaus mit einer solchen Forderung vereinbar. Ich werde mich nicht auf die Rechte konzentrieren, sondern auf die Pflichten, die wir uns selbst und anderen gegenüber haben. Die Frage, ob solche Verpflichtungen durch Rechte durchgesetzt werden sollten oder nicht, ist eine andere Frage, die ich nicht behandeln werde. Die Antwort auf diese Frage hängt von Themen ab, die über die Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung hinausgehen und den institutionellen Rahmen der Gerechtigkeit in der Gesellschaft im Allgemeinen betreffen.

Es ist auch wichtig zu wissen, dass ich damit nicht sagen will, dass es neben den zentralen Funktionen keine Rechte auf Gesundheitsversorgung geben sollte. Ich behaupte nur, dass, wenn es solche Rechte gibt, die entsprechenden Pflichten auf der Grundlage anderer Prinzipien begründet werden müssen als die, die unsere Beziehung zu den zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung definieren und rechtfertigen.


8 Gibbard (1983); Buchanan (1983)

7

Die zweite gesundheitspolitische Debatte, mit der sich dieser Aufsatz befasst, ist der Versuch, ein "Grundminimum" an Gesundheit festzulegen, auf das jeder Anspruch haben sollte, unabhängig davon, ob ein solcher Anspruch eine Frage von Rechten sein sollte oder nicht.8 Es ist oft argumentiert worden, dass die Idee eines "Grundminimums" im Grunde bedeutungslos ist, weil es keinen ethisch vertretbaren Weg gibt, dieses Grundminimum zu definieren. Obwohl ich hier nicht die Aufgabe übernehme, ein Grundminimum zu konstruieren, versuche ich zumindest, eine ethisch vertretbare inhaltliche Definition für die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung zu finden, die zu dem gehören sollten, was wir als Grundminimum definieren. Eine Möglichkeit, sich ein Grundminimum vorzustellen, besteht darin, die Ansprüche auf die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung mit dem zu kombinieren, was nach unserer unparteiischen Auffassung angesichts einiger Verpflichtungen, die wir in verwandten Bereichen der Gerechtigkeit haben, wie z. B. einer fairen Einkommensverteilung, für jeden bereitgestellt werden sollte.

Drittens gibt uns dieser Aufsatz Anlass, darüber nachzudenken, ob es Einschränkungen für den ethisch vertretbaren Einsatz der Politikanalyse zur Bewertung der moralischen Bedeutung von Gesundheitsleistungen gibt. Ich werde explizit argumentieren, dass wir, wenn wir die Politikanalyse zur Bewertung einiger Gesundheitsleistungen verwenden, den moralischen Wert von Leben nicht nach dem Grad ihrer erwarteten geringeren Lebensqualität oder ihrer Behinderung abwerten sollten, solange diese Leben immer noch eine moralische Ablehnung des Handelns zulassen. Ich werde den moralischen Wert einiger lebensrettender Leistungen mit Gesundheitsleistungen vergleichen, die aus anderen Gründen wichtig sind.


9 Brock (1992)

8

Ich werde jedoch behaupten, dass das Kosten-Nutzen-Verhältnis eine wichtige Rolle bei der Entscheidung spielt, welche lebensrettenden Dienste wir im Rahmen unserer Verpflichtungen gegenüber anderen in Bezug auf die ethisch zentralsten Funktionen der Gesundheitsversorgung finanzieren sollten.

Die letzte gesundheitspolitische Frage, für die dieses Projekt relevant zu sein scheint, ist die Zulässigkeit der Altersrationierung. 10 Auch hier werde ich dieses Problem nicht direkt ansprechen. Meine Kriterien für die Definition und Rechtfertigung der moralisch zentralsten Funktionen des Gesundheitswesens werden jedoch das Alter und die Lebenserwartung als moralisch bedeutsame Proxies verwenden. Die Gründe, warum Alter und Lebenserwartung von Bedeutung sind, sind moralische Gründe, die weitgehend unabhängig von der Idee des Guten sind, die wir akzeptieren. Ich werde die Behauptung aufstellen, dass sie als moralisch wichtig für die Rationierung bestimmter Gesundheitsressourcen angesehen werden sollten, und zwar weitgehend unabhängig von den wirtschaftlichen Auswirkungen oder der sozialen Akzeptanz eines solchen Vorgehens im Hinblick auf die vorherrschenden Vorstellungen vom Guten in einer Gesellschaft.


Ich präsentiere meine Analyse in vier Kapiteln. Im ersten Kapitel werde ich einige der empirischen Fakten darlegen, die für die ethische Behandlung relevant sind. Es ist wichtig für uns zu erkennen, dass unser Potenzial zur Rettung von Leben vor vorzeitigem Tod und Krankheit aufgrund verbesserter Technologie ständig zunimmt und dass wir praktisch unbegrenzte Ressourcen für diesen Zweck ausgeben könnten, während wir weiterhin einige kleine Vorteile erzielen. Diese Zunahme verschärft nur ein kritisches ethisches Problem, nämlich die Frage, wie die moralische Bedeutung der Vermeidung eines vorzeitigen Todes und der Verhinderung einiger besonders schwächender vorzeitiger Krankheiten mit anderen Funktionen des Gesundheitssystems verglichen werden kann.

10 Daniels (1988)

9


In Kapitel II werde ich meine methodologischen Mittel entwickeln. Der Hauptgedanke ist, dass die kantische Ethik uns die richtige Erklärung dafür liefert, warum wir uns um die Überlebenschancen anderer Menschen kümmern sollten, nämlich dass es sich um eine Verpflichtung handelt, die Teil der Achtung anderer als moralische Akteure ist.

Um eine ethisch sinnvolle Währung zu entwerfen, in der sowohl der Nutzen als auch die Kosten der Erfüllung dieser Verpflichtung ausgedrückt werden können, werde ich Amartya Sens Konzept der "Fähigkeiten" verwenden. Ich werde argumentieren, dass die zentralen Funktionen des Gesundheitswesens aus ethischer Sicht diejenigen Fähigkeiten betreffen, die es uns ermöglichen, als moralische Akteure zu handeln.

In Kapitel III werden die wichtigsten Verteilungsforderungen für die ethisch zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung vorgestellt, wie sie sich aus den Kapiteln I und II ergeben. Ich plädiere für Prinzipien, die es ermöglichen, ein ethisch vertretbares Budget festzulegen, um einen vorzeitigen Tod und den Verlust der moralischen Handlungsfähigkeit zu verhindern, und erkläre, was dies für die Gesundheitspolitik und die Verteilung des Einkommens in einer gerechten Gesellschaft bedeuten würde. Dies ist ein Versuch, uns zu einer Versöhnung der beiden Intuitionen zu bewegen, die ich oben dargelegt habe, nämlich dass einige Funktionen des Gesundheitswesens moralisch besonders sind, dass es ihnen aber dennoch nicht gestattet werden sollte, alle unsere Ressourcen zu verbrauchen.

10


In Kapitel IV werde ich meine Analyse auf die Gesundheitssysteme in Deutschland und den Vereinigten Staaten anwenden. Ich werde zeigen, dass die zentralen Funktionen des Gesundheitswesens in beiden Ländern nicht angemessen erfüllt werden, vor allem aufgrund von Mikroallokationsproblemen. Darüber hinaus scheinen die Gesamtbudgets für die Gesundheitsversorgung in beiden Ländern von falschen Überlegungen bestimmt zu sein. Abschließend werde ich auf den möglichen Nutzen und Missbrauch von Kosten-Wirksamkeits-Analysen für die Zuweisung von Gesundheitsleistungen im Rahmen eines gerechten Gesundheitsbudgets eingehen.

[VanLaraklios]

https://www.karllauterbach.de/wp-content/uploads/2019/07/dissertation/Chapter%201%20Premature%20Death%20And%20Disability.pdf


Kapitel I: GERECHTIGKEIT UND DIE FUNKTIONEN DER GESUNDHEITSPFLEGE 11

Vorzeitiger Tod und Invalidität in der Gesellschaft

Eines der wichtigsten Ziele der Gesundheitspolitik sollte es sein, die Zahl derjenigen zu verringern, die in jungen Jahren entweder sterben oder schwer behindert werden. Es ist bekannt, dass z. B. in den Industrieländern, in denen die durchschnittliche Lebenserwartung heute bei 70 bis 76 Jahren für Männer und 75 bis 82 Jahren für Frauen liegt, etwa 30 % aller Männer und 20 % aller Frauen vor dem Alter von 65 Jahren sterben. 11 Weitere 5 % sind in diesem Alter schwerbehindert. Für die Zwecke dieses Aufsatzes betrachte ich einen Tod als verfrüht, wenn er deutlich vor der durchschnittlichen Lebenserwartung in der Gesellschaft eintritt, beispielsweise im Alter von 65 Jahren oder jünger in den USA. Ich werde diesen Schwellenwert weiter unten begründen, wenn ich dargelegt habe, worin meiner Meinung nach unsere Verpflichtung besteht, Leben zu retten. Unter Schwerbehinderung sind Fälle zu verstehen, in denen die geistigen oder körperlichen Funktionen erheblich beeinträchtigt sind, wie z. B. bei Psychosen, Blindheit, Querschnittslähmung oder ständigen Schmerzen und Beschwerden.

11 U.S. Kongress, OTA (1993)


12

Vorzeitiger Tod und Behinderung werden gewöhnlich als besonders tragisch empfunden, weil sie laufende Projekte und Beziehungen zunichte machen. Jede Moraltheorie, die dem Wohlwollen irgendeine Bedeutung beimisst, würde uns daher raten, zu versuchen, die Belastung durch solche vorzeitigen Todesfälle und Behinderungen zu verringern. Die Meinungsverschiedenheiten beginnen bei der Frage, ob wir als Gesellschaft verpflichtet sind, zu versuchen, solche vorzeitigen Todesfälle und Behinderungen zu verringern, wie diese Verpflichtung beschaffen ist und wo ihre Grenzen liegen. Um diese Fragen zu erörtern, werde ich zunächst die häufigsten Ursachen für solche Tragödien und die Frage, ob sie verhindert werden können, untersuchen. Dann werde ich mich mit der Frage befassen, was nötig wäre, um diese Ursachen zu verhindern. Haben wir es insbesondere mit einer ernsthaften Ressourcenknappheit zu tun, wenn es darum geht, derartige Zustände zu lindern?

In den Industrieländern sind Herzkrankheiten, Krebs und Unfälle die Hauptursachen für den frühen Tod und die Behinderung von Männern. Zusammen sind sie für mehr als 60 % aller Todesfälle vor dem Alter von 65 Jahren verantwortlich. Bei Frauen ist die Situation ähnlich: Herzkrankheiten und Krebs sind ebenfalls die Hauptursachen für frühzeitigen Tod und Behinderung. 12

Es ist erwiesen, dass ein großer Prozentsatz der vorzeitigen Todesfälle und Behinderungen durch mehr und bessere medizinische Versorgung sowie durch präventive Maßnahmen vermieden werden könnte. Die größte Wirkung hätte die medizinische Grundversorgung und die Untersuchung und Behandlung von Personen mit Risikofaktoren, die bekanntermaßen für schwere Krankheiten prädisponieren. Beispiele hierfür sind Blutdruck- und Cholesterinscreening sowie Screening auf Darm-, Brust- und andere Krebsarten.


12 (ebd.)

13

Unter den Maßnahmen, die der Einzelne ergreifen kann, um die Wahrscheinlichkeit eines vorzeitigen Todes und einer Erkrankung zu verringern, stehen Raucherentwöhnung, Ernährungsumstellung und regelmäßige Bewegung an erster Stelle. Unter diesen Maßnahmen kommt der Raucherentwöhnung eindeutig die größte Bedeutung zu, da Rauchen sowohl zur Belastung durch Herzkrankheiten als auch durch Krebs beiträgt. 13 Man schätzt, dass Rauchen für 30 % aller Krebstodesfälle und für 25 % aller Todesfälle durch Herzkrankheiten verantwortlich ist. 14 Die Ernährung ist nachweislich ein entscheidender Faktor für die Wahrscheinlichkeit, an Herzkrankheiten und Krebs zu erkranken, und rangiert nach dem Rauchen an zweiter Stelle; sie ist für eine unbekannte Zahl aller Fälle von Herzkrankheiten und schätzungsweise 35 % aller Krebsfälle verantwortlich. 15

13 MacKenzie (1994)
14 Doll & Peto (1981)
15 Hennekens (1994)

14

Wie viel sollte die Gesellschaft in Anbetracht der Tatsache, dass eine große Zahl vorzeitiger Todesfälle und Behinderungen vermieden werden könnte, ausgeben, um die Zahl der Risikopersonen zu verringern? Ist es unter dem Gesichtspunkt der sozialen Gerechtigkeit etwas Besonderes, wenn ein Mensch relativ jung stirbt oder schwer behindert wird? Haben wir als Gesellschaft angesichts der Ressourcenknappheit, die zur Grundvoraussetzung jedes Gesundheitssystems gehört, eine besondere Verpflichtung, zu versuchen, vorzeitigen Tod und Behinderung zu vermeiden? Diese Fragen sind Teil einer allgemeineren Fragestellung, nämlich der Frage, welche Aufgaben das Gesundheitssystem haben sollte. 16

Diese Fragen sind nicht neu. Ich würde jedoch behaupten, dass sie in letzter Zeit aus den folgenden vier Gründen noch dringlicher geworden sind. Erstens haben wir in diesem Jahrhundert einen dramatischen Anstieg der durchschnittlichen Lebenserwartung sowohl in den Industrieländern als auch in den nichtindustrialisierten Ländern erlebt. Dadurch hat sich die Bandbreite der Lebenserwartung und der Aussichten auf ein behinderungsfreies Leben innerhalb der Gesellschaft vergrößert. Zweitens sind die Möglichkeiten, denjenigen zu helfen, die von vorzeitigem Tod und Behinderung bedroht sind, stark gestiegen, insbesondere durch Fortschritte in der medizinischen Versorgung, Epidemiologie und Gesundheitspolitik. Drittens sind die potenziellen Kosten für Prävention und Behandlung durch die Verfügbarkeit neuer und besserer Technologien gestiegen. Und schließlich sind wir erst seit kurzem in der Lage, im Voraus diejenigen zu identifizieren, die das höchste Risiko haben, Krankheiten zu entwickeln, die zu vorzeitigem Tod und Behinderung führen. Dies erhöht nicht nur unsere Möglichkeiten, den Risikopersonen zu helfen, sondern verwandelt auch ihren Status von einem statistischen Risikoträger in ein identifizierbares Individuum. Dies macht aus moralischer Sicht einen Unterschied, denn wenn wir eine Person als Risikoträger hätten identifizieren können oder müssen, ohne etwas gegen dieses Risiko zu unternehmen, würden wir möglicherweise unrechtmäßig gegen diese bestimmte Person handeln.

16 Daniels (1985)

15

Wie stark sind die Ressourcen für die Vermeidung oder das Hinausschieben von vorzeitigem Tod und Behinderung eingeschränkt? Es wird oft behauptet, dass Prävention und frühzeitige Behandlung, die einen vorzeitigen Tod verhindern, Geld sparen, das sonst für die Behandlung fortgeschrittener Krankheitsstadien ausgegeben würde. Wenn dies allgemein zuträfe, könnten sich die Ausgaben für die Verhinderung von vorzeitigem Tod und Behinderung bezahlt machen.

Obwohl es in einigen Fällen zu Kosteneinsparungen kommt, ist dies nicht die Regel, und es gibt einige Fälle, deren Behandlung extrem teuer ist. 17 Zu diesen Fällen gehören beispielsweise solche, die nur dann erfolgreich behandelt werden können, wenn sie durch Screening-Programme entdeckt werden, die relativ ineffizient sind, weil nur wenige Tests wirklich positiv sind und viele Tests falsch positiv ausfallen. Dies gilt für das Brustkrebs-Screening und das Cholesterin-Screening in einigen relativ jungen Altersgruppen. 18 Andere extrem kostspielige Fälle der Prävention vorzeitiger Todesfälle betreffen Maßnahmen zur Verhütung von Verletzungen durch Sicherheitsvorschriften, die in Bezug auf die Dollar pro eingespartem Lebensjahr teurer zu sein scheinen als die medizinische Versorgung. Die Kosten für Sicherheitsvorschriften können bis zu 100 Milliarden Dollar pro gerettetem Lebensjahr betragen. 19 Wir könnten also 10 % der derzeit geschätzten jährlichen Ausgaben für die Gesundheitsversorgung in den USA für die Rettung eines statistischen Lebensjahres ausgeben.

17 Weinstein (1990)
18 Tengs (1994)

16

Es ist also klar, dass die Industrieländer mit ziemlicher Sicherheit einen viel größeren Anteil ihres BSP für die Prävention von vorzeitigem Tod und Behinderung aufwenden könnten als sie es jetzt tun, und dennoch einen gewissen zusätzlichen Nutzen daraus ziehen könnten. Dies gilt umso mehr, als wir, wie ich weiter unten argumentieren werde, vorzeitigen Tod und vorzeitige Behinderung zumindest teilweise als abhängig von der durchschnittlichen Lebenserwartung in einer Gesellschaft betrachten sollten. Dies würde bedeuten, dass die Definition des vorzeitigen Todes dynamisch ist, und dass einige Todesfälle immer als vorzeitig angesehen werden müssen.


Gerechtigkeit und die Funktionen des Gesundheitswesens

19 (ebd.) (1993)
20 Buchanan (1983)


17

Es mangelt nicht an Vorschlägen darüber, was Gerechtigkeit in Bezug auf die Struktur der Gesundheitssysteme erfordert. 20 Die meisten Vorschläge konzentrieren sich zu Recht auf Fragen der Verteilungsgerechtigkeit, denn die Art der Gesundheitsversorgung, die die Menschen in Anspruch nehmen, ist sehr unterschiedlich (insbesondere, aber nicht nur in den USA), und die Kosten für die Gesundheitsversorgung steigen in allen Industrieländern.21 Eine Möglichkeit, die Gerechtigkeit im Gesundheitswesen zu untersuchen, ist die Frage, ob es ein Recht auf Gesundheitsversorgung gibt. Dies ist eine wichtige Frage, denn in den westlichen Demokratien haben Ansprüche auf Gesundheitsversorgung durchaus politische Bedeutung. Wir sollten uns jedoch darüber im Klaren sein, dass die Art unserer Verpflichtungen, für die Gesundheitsversorgung anderer zu sorgen, letztlich bestimmt, welche Art von Gesundheitsleistungen jemand als Recht beanspruchen kann und wo die Grenzen dieser Ansprüche liegen. Dennoch ist es sinnvoll, zu untersuchen, was ein Recht auf Gesundheitsversorgung nach Ansicht der Verfechter der am weitesten verbreiteten Gerechtigkeitstheorien bedeuten könnte.

Die Theorie, die am engsten mit der Gesundheitsökonomie, wie sie in den USA praktiziert wird, und auch mit dem Einsatz moderner Techniken der Politikanalyse verbunden ist, ist der Utilitarismus.22

Im Utilitarismus gibt es keine deontologisch zu rechtfertigenden Pflichten oder Rechte. Es ist eine wichtige theoretische Frage, ob der Utilitarismus überhaupt mit der Einführung von Rechten vereinbar ist, aber soweit dies der Fall ist, kann man sagen, dass er nur solche Rechte befürwortet, die langfristig zur Maximierung des Nutzens führen.23 Die moralische Verpflichtung des Einzelnen, solche Rechte zu unterstützen, würde aus einer allgemeineren Verpflichtung folgen, die sich zum Beispiel aus dem universellen Wohlwollen oder aus für beide Seiten vorteilhaften Konventionen ergibt. Ein Recht auf Gesundheitsversorgung würde sich aus der empirischen Annahme ergeben, dass die Ausweitung eines solchen Rechts zur Maximierung des Nutzens beitragen würde. Die abgedeckten Leistungen sowie das für ein solches Recht auf Gesundheitsversorgung festgelegte Budget würden ebenfalls durch die Regel der Nutzenmaximierung geregelt.

21 U.S. Kongress, OTA (1993)
22 Brock (1993)
Lyons (1994)

18


Alternativ würden kommunitaristische Gerechtigkeitstheorien, stark vereinfachend, allen Mitgliedern der Gemeinschaft ein Recht auf Gesundheitsversorgung zugestehen, wenn dies das gemeinsame Verständnis davon zum Ausdruck bringt, was Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung für die betreffende Gemeinschaft bedeutet. 24 Dies würde zu ganz unterschiedlichen Ansprüchen auf Gesundheitsversorgung in verschiedenen Gesellschaften führen, da verschiedene Gesellschaften nach ganz unterschiedlichen gemeinsamen Werten leben. Es würde kein Recht auf irgendeine Art von Gesundheitsversorgung implizieren, wenn dies die Werte einer bestimmten Gemeinschaft am besten zum Ausdruck bringt.

Schließlich ist auch für liberale Gerechtigkeitstheorien ein Recht auf Gesundheitsversorgung nicht automatisch Bestandteil einer gerechten Gesellschaft. Liberale Theorien räumen dem Einzelnen in der Tat bestimmte Rechte ein, die weder durch utilitaristische noch durch kommunitaristische Überlegungen außer Kraft gesetzt werden können. Die Frage ist, ob die Gesundheitsversorgung zu den Rechten gehören sollte, die jedem gewährt werden.

24 Walzer (1983)

19

Libertäre Liberale lehnen dies mit der Begründung ab, dass dies entweder zentralere Rechte der Steuerzahler oder der Angehörigen der Gesundheitsberufe verletzen würde. 25 Sie könnten eine erzwungene Besteuerung zum Zweck der Gewährung von Rechten im Gesundheitswesen als eine Form von Zwangsarbeit betrachten. Ebenso wird es als erheblicher Eingriff in die persönliche Freiheit der Ärzte angesehen, zu behandeln, wen sie wollen, wenn sie gezwungen werden, allen Mitgliedern der Gesellschaft Gesundheitsdienstleistungen anzubieten.

Bei den liberalen Theorien, die ein Recht auf Gesundheitsversorgung befürworten, kann man zwischen zwei Gruppen unterscheiden. Auf der einen Seite gibt es diejenigen, die behaupten, dass die Gesundheitsversorgung ein Recht ist, das sich aus unserer allgemeineren Verpflichtung ergibt, jedem Bürger einen gerechten Anteil an Ressourcen oder dem, was Rawls als "Primärgüter" bezeichnet hat, zur Verfügung zu stellen. Der Begriff bezieht sich auf universelle Ressourcen und Privilegien, die von denjenigen gewünscht werden, die wissen, was typischerweise für die Verfolgung einer Vielzahl von Lebensplänen erforderlich ist. 26 Auf der anderen Seite stehen diejenigen, die behaupten, dass die Verpflichtung zur Bereitstellung von Gesundheitsfürsorge anders geartet ist als die Verpflichtung zur Bereitstellung von Ressourcen oder Primärgütern und vor den Rechten stehen sollte, die sich aus dieser Verpflichtung ergeben. Das beste Beispiel für diese Art der Abgrenzung der Gesundheitsversorgung von anderen sozialen Gütern wurde von Norman Daniels entwickelt. Er argumentiert, dass ein Recht auf Gesundheitsversorgung aus unserer Verpflichtung folgt, allen Menschen gleiche Chancen zu bieten, bevor wir mit der Verteilung von Primärgütern oder Ressourcen beginnen.27

25 Nozick (1974)
26 Dworkin (1993)

20


Alle diese Ansätze wurden aus verschiedenen Blickwinkeln kritisiert, und ich werde diese Kritik hier nicht wiederholen.28 Stattdessen möchte ich eine bestimmte Art von Kritik vorbringen, die auf alle oben untersuchten Theorien zuzutreffen scheint, und meinen eigenen Vorschlag unterbreiten, wie wir bei der Klärung unserer Intuitionen über Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung vorankommen könnten, indem wir dieses Problem vermeiden. Diese Art der Kritik liefert uns auch einige wichtige Konzepte dafür, wie wir über das Problem der Verhinderung von vorzeitigem Tod und Behinderung im Besonderen denken sollten, und kann erklären, warum die umfassenden Theorien der Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung, die für diese Kritik offen sind, uns keine befriedigende Antwort auf dieses Problem geben können.

27 Daniels (1985)
28 Buchanan (1983); Emanuel (1991)


21

Allen oben genannten Theorien gemeinsam ist die Annahme, dass unsere Verpflichtung zur Bereitstellung einer bestimmten Form der Gesundheitsversorgung nur aus einer allgemeineren Verpflichtung zur Bereitstellung anderer, ganz anderer Formen der Gesundheitsversorgung folgen kann. Utilitaristen sind der Ansicht, dass die Verpflichtung zur Bereitstellung einer bestimmten Form der Gesundheitsfürsorge nur aus einer ganz allgemeinen Verpflichtung zur Maximierung des Nutzens folgen kann. Kommunitaristen sind der Ansicht, dass die Verpflichtung zur Bereitstellung jeglicher Form der Gesundheitsversorgung aus einer allgemeinen Verpflichtung resultiert, die Werte einer bestimmten Gemeinschaft zu teilen und zum Ausdruck zu bringen. Unter den Liberalen gibt es diejenigen, die der Meinung sind, dass die Verpflichtung zur Gesundheitsfürsorge Teil der Verpflichtung ist, eine gerechte Verteilung der Ressourcen zu gewährleisten, und diejenigen, die argumentieren, dass sie sich aus unserer Verpflichtung ergibt, allen Menschen gleiche Chancen zu bieten.

Ich möchte diese zentrale Annahme in Frage stellen, nämlich dass alle Formen der Gesundheitsfürsorge durch eine Art von Verpflichtung abgedeckt sind, und werde dies von einem weitgehend kantianischen Standpunkt aus tun. Stattdessen behaupte ich, dass es eine spezifische Art von Verpflichtung gibt, die sich von unseren Verpflichtungen in Bezug auf andere, nicht-kantische Funktionen der Gesundheitsversorgung unterscheidet.

22

Keine der allgemeinen Verpflichtungen, die sich aus den anderen Theorien ableiten lassen, wird den Gründen gerecht, warum wir meiner Meinung nach eine besondere Verpflichtung haben, vorzeitigen Tod und Behinderung zu verhindern. Die Verhinderung eines vorzeitigen Todes und der Schutz vor schwerer Behinderung sind meiner Ansicht nach Verpflichtungen, die wir als Teil der Achtung anderer als moralische Akteure haben. Die Vermeidung von vorzeitigem Tod und Behinderung sind also die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung, da sie aus einer Verpflichtung erwachsen, die wichtiger ist als Nutzenerwägungen, die Äußerung gemeinsamer Werte, Chancengleichheit oder die gerechte Verteilung von Ressourcen. Aus Gründen der Gerechtigkeit sollten wir daher die Gesundheitsversorgung nicht als ein einziges soziales Gut betrachten und unsere Verpflichtung, allen Menschen die für die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung erforderlichen Leistungen zur Verfügung zu stellen, als vorrangig vor der Bereitstellung aller anderen Leistungen ansehen. Für andere Funktionen der Gesundheitsversorgung gibt es andere allgemeine Verpflichtungen, die einen plausibleren Grund für die Bereitstellung der entsprechenden Gesundheitsdienste liefern.

Es wird oft behauptet, dass der kantischen Ethik die Mittel fehlen, die für die praktische Ethik oder für politische Fragen des "wirklichen Lebens" benötigt werden, und sie wurde als leerer Formalismus ohne vertretbare praktische Implikationen kritisiert.2 Obwohl ich denke, dass diese Kritik von kantischen Moralphilosophen erfolgreich widerlegt wurde, ist es etwas überraschend, dass es in der aktuellen angloamerikanischen Debatte über Gerechtigkeit im Gesundheitswesen bisher keine umfassende kantische Theorie der gerechten Gesundheitsversorgung gibt. Obwohl mein Versuch auch keine solche Theorie ist, wird er von der Überzeugung geleitet, dass Kants Moralphilosophie viel zu dieser Debatte beizutragen hat. Ich glaube, dass eine breit angelegte kantische Argumentation uns helfen kann, die besondere moralische Bedeutung der Verpflichtung, Leben vor Tod und schwerer Behinderung zu bewahren, zu verstehen und gleichzeitig die Kosten dieser zentralen Funktion des Gesundheitswesens auf prinzipielle Weise zu begrenzen.

29 Mill (1994)

23


Durch die Betrachtung der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen vom kantischen Standpunkt aus hoffe ich auch, die Debatte darüber anzuregen, wie der Kantianismus zum Verständnis spezifischer Fragen der sozialen Gerechtigkeit herangezogen werden kann. Es ist argumentiert worden, dass die kantische Ethik die sicherste Grundlage für den Liberalismus darstellt. 30 Die Frage ist, ob sie auch in der Lage ist, vernünftige Lösungen für spezifische Fragen der Gerechtigkeit zu finden, wie z. B. Gerechtigkeit im Gesundheitswesen. Ich glaube, dass sie das kann.

30 Rosen (1994)

24

[Ayumi]

https://www.karllauterbach.de/wp-content/uploads/2019/07/dissertation/Chapter%202%20Kantian%20Ethics%20And%20The%20Functions%20Of%20Health%20Care.pdf

Kapitel II: KANTISCHE ETHIK UND DIE FUNKTIONEN DES GESUNDHEITSWESENS

Kants ethische Theorie

Kant bot drei verschiedene Formulierungen des kategorischen Imperativs an, den er als die einzige moralische Norm ansah, die alle Menschen beachten müssen. 31 Alle drei bringen denselben Gedanken zum Ausdruck, wenn auch mit unterschiedlicher Betonung. Die folgende Darstellung wurde von Sullivan übernommen: 32

Formel 1: Formel der Autonomie: "Ich sollte niemals so handeln, dass ich nicht auch wollen könnte, dass meine Maxime ein universelles Gesetz ist."

Formel 2: Formel des Respekts vor der Würde der Menschen: "Handle so, dass du den Menschen, ob in deiner eigenen Person
oder in der eines anderen, immer als Ziel und niemals nur als Mittel behandeln."

Formel 3: Formel der Gesetzgebung für eine sittliche Gemeinschaft: "Alle Maximen, die von unserem Gesetze ausgehen, müssen mit einem möglichen Reiche der Zwecke als einem Reiche der Natur in Einklang stehen."

31 Kant (1788)
32 Sullivan (1994)

25

Für die Zwecke meiner Diskussion ist es nicht wichtig, ob die drei Formulierungen genau miteinander vereinbar sind oder wo die Grenzen ihrer Anwendung liegen. Stattdessen möchte ich die Kerngedanken hervorheben, die ihnen zugrunde liegen, und sie auf die Frage der gerechten Gesundheitsversorgung anwenden.

Die erste Formulierung bringt den Gedanken zum Ausdruck, dass wir nicht in einer Weise handeln sollten, die aus Gründen beabsichtigt ist, die, wenn sie als Prinzip ausgedrückt wird, nicht universalisiert werden können. Töten, Gewalt, Zwang und Täuschung sind Beispiele für Handlungen, die sich nicht auf diese Weise universalisieren lassen. 33 Diese Formulierung ist besonders wichtig, um die negativen Rechte zu rechtfertigen, die jeder Mensch genießen sollte, wie etwa die Freiheit von Schaden und Einmischung.

33 O'Neill (1989)

26


Aber die erste Formulierung sichert nicht nur die negativen Rechte der Menschen. Sie ist auch eine zwingende Grundlage für die grundlegenden Rechte, die Menschen in jeder Gesellschaft haben, und eine Ablehnung des Libertarismus, der solche Rechte leugnet. Das Argument ist, dass ein Prinzip der Nicht-Wohltätigkeit nicht
eine Maxime werden kann, die als universelles Gesetz gewollt werden kann. Dies ist so, weil es Teil der menschlichen Natur ist, dass wir durch Krankheiten, Unfälle, Verarmung und viele andere Bedrohungen unserer Handlungsfähigkeit als rationale Wesen gefährdet sind. Wir können im Prinzip jederzeit auf die Hilfe anderer angewiesen sein, um überhaupt ein vernünftiges Ziel zu verfolgen, und würden in solchen Fällen die Hilfe anderer wollen. Da wir ein Prinzip der Nicht-Wohltätigkeit nicht konsequent wollen und gleichzeitig diesen Aspekt des menschlichen Daseins verstehen können, kann ein Prinzip der Nicht-Wohltätigkeit nicht zu einem universellen Gesetz werden. Es würde uns in einen Widerspruch verwickeln zwischen dem Wollen eines Prinzips und dem Wollen, das unter den Umständen, unter denen das Prinzip angewendet werden soll, natürlich ist. Daraus folgt, dass das entgegengesetzte Prinzip, das Wohlwollen, als universelles Gesetz betrachtet werden muss. Da Krankheiten und Unfälle typische Bedrohungen für das rationale Handeln des Menschen sind, sollte jede Darstellung dessen, was aus einem Gesetz des Wohlwollens folgt, zumindest die öffentliche Bereitstellung bestimmter Formen der Gesundheitsfürsorge rechtfertigen.

Für die Anwendung der kantischen Ethik auf die Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung ist jedoch die zweite Formulierung ebenso aufschlussreich oder sogar noch aufschlussreicher. Nach Kant ist die Achtung der Menschenwürde eine wichtige Rechtfertigung für die positiven Rechte, die Menschen genießen. Diese ergeben sich aus der Tatsache, dass sie rationale Akteure sind, und nicht aus irgendeiner anderen kontingenten Eigenschaft ihrer selbst, einer bestimmten Gesellschaft oder Tradition. Zu den positiven Rechten gehören unter anderem Eigentumsrechte, Meinungsfreiheit, politische Teilhabe, Wohlfahrtsrechte und das Recht auf gegenseitige Hilfe. Wie ich weiter unten darlegen werde, liefert die zweite Formulierung auch eine unmittelbare Rechtfertigung für die Sicherung des Zugangs zu bestimmten Formen der Gesundheitsversorgung durch öffentliche Bereitstellung.

34 O'Neill (1989); Herman (1993); Rosen (1994)

27


Die dritte Formulierung betrifft Kants Vorstellung von einer idealen Gemeinschaft, in der es nur freie und gleiche Bürger gibt.35 Dies ist die umfassendste Art, Kants Ethik auszudrücken, und hat in den Arbeiten von John Rawls breite Anwendung gefunden. Vereinfacht kann man sagen, dass Rawls' Werk, wie auch das vieler anderer liberaler politischer Philosophen, eine umfassende und explizite Interpretation dessen darstellt, was es bedeuten würde, in einer Gemeinschaft freier und gleicher Bürger zu leben, oder wie Kant es ausdrücken würde, in einem Reich der Ziele.

Für meine Zwecke ist diese dritte Formulierung etwas weniger wichtig, da ich mich nicht mit einer idealen Gemeinschaft oder einem vollständigen Satz gerechter Institutionen befassen werde. Die Formulierungen 1 und 2 enthalten beide den Schlüsselgedanken, auf dem ich bei der Formulierung der zentralen Funktionen des Gesundheitswesens aufbauen werde.


Was sagen uns diese Formulierungen über eine gerechte Gesundheitsversorgung? Im Folgenden werde ich argumentieren, dass sie Folgendes implizieren:

a) Wir haben die Verpflichtung, uns zumindest um einige Aspekte unserer Gesundheit und der Gesundheit anderer zu kümmern,

35 Sullivan (1994)

28

b) Wir sollten zentrale Aspekte der Gesundheit anderer nicht zu einem Mittel machen, um bestimmte individuelle oder gemeinschaftliche Bedürfnisse zu befriedigen.

c) Es gibt Grenzen für unsere Verpflichtung, uns um unsere Gesundheit und die Gesundheit anderer zu kümmern, und

d) Die verschiedenen Funktionen der Gesundheitsfürsorge werden durch unterschiedliche Arten von Verpflichtungen und Grundsätzen unterstützt.

Warum sollten wir uns um unsere Gesundheit und die Gesundheit anderer kümmern?

Wie oben dargelegt, besteht die offensichtlichste kantische Rechtfertigung für die Sorge um die Gesundheit anderer darin, dass ein Prinzip der völligen Uneigennützigkeit für Menschen, die rational und durch innere und äußere Ursachen verwundbar sind, nicht universalisiert werden kann.36 Die erste Formulierung oben ist die Grundlage für eine solche Rechtfertigung. Ich glaube jedoch, dass die zweite Formulierung eine umfassendere und direktere Quelle für die Verpflichtung ist, sich um die Gesundheit anderer und von uns selbst zu kümmern, weil die Gesundheitsfürsorge von unmittelbarer Bedeutung für den Respekt vor anderen als rationalen Akteuren ist.

36 O'Neill (1989)

29

Andere als Selbstzweck zu respektieren, impliziert die Sorge um die Erhaltung ihrer Fähigkeit zu der Art von Denken und Handeln, die für ihren Status als Selbstzweck konstitutiv ist. Wir schulden Tieren oder leblosen Objekten nicht den gleichen Respekt, weil sie nicht zu der gleichen Art von rationalem Handeln fähig sind. Das Besondere an der rationalen Handlungsfähigkeit des Menschen ist, dass sie nicht nur die Befriedigung der Grundbedürfnisse des Überlebens oder kurzfristiges zielgerichtetes Handeln einschließt, sondern auch die autonome Wahl umfassenderer Ziele und Lebensentwürfe ermöglicht. Diese umfassenderen Ziele sind oft durch moralische Ideale über die Art und Weise, wie wir leben sollten, motiviert und stellen für die meisten Menschen eine wichtige Quelle der Sinnfindung im Leben dar. Für den Menschen hat rationales Handeln daher immer auch die Dimension des moralischen Handelns. Ich betrachte dieses moralische Handeln als das markanteste und wichtigste Merkmal des menschlichen rationalen Handelns. Im Folgenden werde ich von Menschen als moralischen Akteuren und nicht als rationalen Akteuren sprechen und diesen Teil des rationalen Handelns als Grundlage unserer Würde betonen. All dies wiederum hat weitreichende Auswirkungen auf die Verteilung der Ressourcen im Gesundheitswesen.

Der Kerngedanke hinter unserer Verpflichtung, Opfer für die Gesundheitsversorgung anderer zu bringen, ist folgender: Es ist widersprüchlich zu sagen, dass ich eine Person als moralisch Handelnden respektiere und mich nicht um das geistige und körperliche Funktionieren dieser Person kümmere, das zur Aufrechterhaltung ihrer moralischen Handlungsfähigkeit erforderlich ist.

30

Und eine solche Sorge zu haben bedeutet, bereit zu sein, ein Opfer zu bringen, um dieses Funktionieren aufrechtzuerhalten, da die Sorge sonst nicht aufrichtig ist.

Hier haben wir es mit einem entscheidenden Unterschied zwischen dem grundlegenden geistigen und körperlichen Funktionieren und dem Glück einer Person zu tun. Ich kann ohne Inkonsequenz sagen, dass ich eine Person als moralisch Handelnde respektiere, ohne mich direkt um ihr Glück zu kümmern, abhängig von den vielen Gründen, warum diese andere Person unglücklich sein könnte. Andere Menschen als moralisch Handelnde zu respektieren, bedeutet jedoch unmittelbar, dass wir uns auch um die Bedingungen kümmern sollten, die sie brauchen, um moralisch Handelnde zu sein und zu bleiben. Das ist so, weil ich nicht plausibel sagen kann, dass ich Sie nur so lange als moralisch Handelnden respektiere, wie Sie einer bleiben. Insbesondere kann meine Sorge um Ihre grundlegenden Fähigkeiten zum moralischen Handeln durchaus Auswirkungen darauf haben, ob Sie weiterhin als moralischer Akteur handeln können oder nicht.

In unserer Welt ist dies in der Tat oft der Fall. Kleine Opfer von uns selbst können oft die moralische Handlungsfähigkeit anderer aufrechterhalten. Ich glaube, dass jede inhaltlich plausible Interpretation der zweiten Formulierung des kategorischen Imperativs von uns verlangt, solche Opfer zu bringen. Das Gleiche gilt für unsere eigene grundlegende Gesundheit, da wir als Teil unserer Selbstachtung als moralisch Handelnde nicht gleichgültig sein können
gleichgültig sein, was unsere eigene moralische Handlungsfähigkeit aufrechterhält.

31

Der Respekt vor anderen als moralisch Handelnden impliziert jedoch auch, dass wir ein Interesse daran haben sollten, dass ihnen ein Minimum an anderen Mitteln zur Verfügung steht, die sie benötigen, um als moralisch Handelnde zu handeln. Die Verfolgung von Lebensplänen ist nur mit einem Minimum an Mitteln wie Einkommen, Bildung und anderen Möglichkeiten möglich, Mitteln, die Rawls als "primäre Güter" bezeichnet hat. Dies ist wichtig, denn es impliziert, wie ich weiter unten darlegen werde, dass wir moralisch verpflichtet sind, ein bestimmtes Budget für die Gesundheitsversorgung nicht zu überschreiten.

Gesundheitsfürsorge und die Ziele des Einzelnen und der Gemeinschaft

Der Respekt vor der Würde des moralisch Handelnden bedeutet auch, dass wir andere nicht darauf reduzieren sollten, nur Mittel zur Erfüllung unserer oder der Ziele der Gemeinschaft zu sein. Eine umfassende Auslegung dessen, was es bedeutet, dies nicht zu tun, und die Auswirkungen eines solchen Grundsatzes auf die Begrenzung paternalistischer Handlungen und von Handlungen, die der Vermeidung großen Übels dienen, kann hier nicht versucht werden. Eindeutig unzulässig ist es jedoch beispielsweise, anderen um des persönlichen Glücks willen oder zur Förderung bestimmter Ideale der Gemeinschaft zu schaden. Jede derartige Schädigung müsste durch etwas von höherer moralischer Bedeutung gerechtfertigt werden, denn in diesem Sinne ist das "Recht vor dem Glück, das es bewirken könnte", wie Rawls es formuliert hat.

37 Rawls (1971)

32

Für die Gesundheitsfürsorge bedeutet dieses Argument, dass der Staat beispielsweise das Gesundheitssystem nicht uneingeschränkt zur Maximierung des menschlichen Glücks oder Wohlergehens einsetzen kann, wie es der Utilitarismus moralisch zu fordern scheint. Ein potenzieller Organspender darf zum Beispiel nicht für die Gesundheit mehrerer potenzieller Empfänger geopfert werden, selbst wenn dies den Nutzen maximieren würde. Die grundlegenden Freiheiten des Einzelnen nicht für Gemeinschaftszwecke zu opfern, schließt auch Formen der Eugenik aus, selbst wenn solche Praktiken Teil der gemeinsamen Werte einer bestimmten Gesellschaft wären. Dies sind wichtige Argumente, da sie den Einzelnen bedingungslos davor schützen, durch das Gesundheitssystem zu Unrecht geopfert zu werden - ein Schutz, den weder der Utilitarismus noch der Kommunitarismus bieten können.38


38 Lyons (1994); Holmes (1989)

33

Ich möchte hier jedoch argumentieren, dass die Nicht-Instrumentalisierung anderer als Teil der gegenseitigen Achtung unseres Status als moralische Akteure auch Auswirkungen auf unsere positiven Verpflichtungen in der Gesundheitsversorgung hat. Es bedeutet nicht nur, dass wir anderen keinen Schaden zufügen sollten, um persönliche oder gemeinschaftliche Projekte in der Gesundheitsversorgung voranzubringen, sondern auch, dass wir die moralisch wichtigen positiven Ansprüche des Einzelnen nicht für solche Projekte opfern sollten. Es ist widersprüchlich, zu argumentieren, dass wir einem Individuum niemals auch nur den geringsten Schaden zufügen sollten, egal wie viel Glück es der Gemeinschaft bringen könnte, wenn wir gleichzeitig generell zulassen, dass Individuen sterben, weil wir ihnen die für die Gesundheitsfürsorge erforderlichen Ressourcen nicht zur Verfügung stellen, um sie stattdessen zur Förderung unseres eigenen Glücks einzusetzen.

Man kann leicht annehmen, dass das Verbot, anderen zu unserem eigenen Vorteil zu schaden, stärker ist als die Verpflichtung, anderen in Not zu helfen, aber das kann falsch sein. Die vorsätzliche Schädigung anderer kann nicht verallgemeinert werden und ist daher nicht zulässig. Anderen in schwerer Not zu helfen, ist nach der ersten Formulierung nur durch eine Pflicht zur gegenseitigen Hilfe abgedeckt, weil wir nicht konsequent Prinzipien der völligen Nicht-Wohltätigkeit wollen können. Der Grundsatz, anderen nicht mutwillig zu schaden, ist eine vollkommene Verpflichtung, d. h. er gilt für alle Personen, denen ich begegne. Dies gilt nicht für den Grundsatz des Wohlwollens, da ich nicht verpflichtet bin, jedem einzelnen Menschen, dem ich begegne, zu helfen. Das ist so, weil ich das als Mensch mit begrenzten Mitteln nicht tun kann. Die Verpflichtung zum Wohlwollen ist also eine unvollkommene Verpflichtung, da sie nicht immer gilt.

Es ist jedoch ein Trugschluss zu glauben, dass ein Prinzip, das nicht immer gilt, schwächer ist als eines, das immer gilt, wenn beide Prinzipien gelten. In solchen Fällen kann die Verpflichtung, zu helfen, stärker sein als die Verpflichtung, nicht zu schaden, je nachdem, welche Folgen die Nichteinhaltung jeder dieser Verpflichtungen hätte.

34

Nach dieser Auffassung von Kants Ethik kann eine Nachlässigkeit mit großen Folgen für ein anderes Individuum ein moralisch größeres Unrecht sein als das Verursachen eines bescheideneren direkten Schadens. Ich werde weiter unten argumentieren, dass diese Interpretation von Kants Ethik eine zwingende Erklärung dafür ist, wie wir unsere Verpflichtungen gegenüber anderen im Hinblick auf die Erfüllung der Grundbedürfnisse der Menschen und der Grundfreiheiten verstehen, wenn wir darüber nachdenken.

Ich kann hier nicht erörtern, ob diese Interpretation von Kants Ethik eine ist, die er selbst befürwortet hätte, und ich gehe daher auch nicht davon aus, dass dies der Fall ist. Mein Ziel ist es vielmehr zu zeigen, dass die Konsequenzen einer solchen Interpretation intuitiv ansprechend und wichtig für die Gerechtigkeit im Gesundheitswesen sind und sich aus Kants Darstellung der moralischen Argumentation ergeben würden. Für die Gesundheitsfürsorge ist diese Interpretation von Kants Ethik praktisch sehr wichtig, weil sie impliziert, dass es einige medizinische Bedürfnisse anderer geben kann, die wir um der Projekte der Gemeinschaft oder unserer selbst willen nicht ignorieren können. Dies schließt Projekte ein, die weder hedonistisch noch eigennützig sind, obwohl diese natürlich in den Sinn kommen. Dazu gehören auch Projekte, die einen explizit moralischen Status haben, wie etwa solche, die religiöse oder säkulare perfektionistische Ideale fördern.

35

Die Grenzen unserer Verpflichtungen

Sich selbst und andere gleichermaßen als moralisch Handelnde zu respektieren, bedeutet, dass wir nicht verpflichtet sein können, unsere eigene moralische Handlungsfähigkeit zu opfern, um die anderer zu retten, und zwar auch nicht über das Funktionsniveau hinaus, das unser Überleben gefährden würde. Der primäre Grund, das Leben anderer zu verlängern oder zu verbessern, besteht darin, ihnen zu ermöglichen, moralisch handlungsfähig zu bleiben, nicht im Überleben an sich. Das bedeutet, dass wir nicht verpflichtet sein können, uns auf das Niveau des bloßen Überlebens zu reduzieren, nachdem wir die Mittel geopfert haben, die für das Funktionieren als moralische Akteure erforderlich sind. Es gibt also eindeutig eine Grenze für das, was wir als Individuen anderen schulden, um die medizinischen Bedürfnisse zu befriedigen, deren Nichtbeachtung den potenziellen Nutznießer ins Verderben stürzen würde.

Andererseits können die Opfer, die wir anderen schulden, ganz erheblich sein, wie die Diskussionen über unsere Verpflichtungen zur gegenseitigen Hilfe gezeigt haben. Der Einzelne kann in der Tat in eine Situation kommen, in der moralische Verpflichtungen zu Recht große Opfer verlangen.

Die Grenzen der Opfer, zu denen wir verpflichtet sind, lassen sich am besten mit Amartya Sens Konzept der "grundlegenden Fähigkeiten" beschreiben. 40 Die Grundfähigkeiten

39 Herman (1993)
40 Sen (1992)

36

sind eine Mischung aus unseren internen funktionalen Eigenschaften als Individuen und den externen Mitteln, über die wir verfügen, um zu funktionieren. Um einige der moralisch wichtigsten medizinischen Bedürfnisse anderer zu befriedigen, scheinen wir gezwungen zu sein, Opfer zu bringen, bis zu dem Punkt, an dem unsere eigenen grundlegenden Fähigkeiten als moralische Akteure bedroht sind. Dies würde eindeutig ein moralisches Unglück für die Personen bedeuten, die solche Opfer bringen müssen, aber es würde sie nicht zu weniger als vollwertigen moralischen Akteuren machen.


Ich werde im Folgenden argumentieren, dass wir verpflichtet sind, nach einer Reihe von Grundsätzen zu leben, die solche Opfer in gerechter Weise verteilen. Das bedeutet, dass wir moralisch verpflichtet sind, Institutionen zu schaffen, die einerseits die moralisch zentralen medizinischen Bedürfnisse befriedigen und andererseits vermeiden, dass der Einzelne übermäßig große Opfer bringen muss.

Wenn diese Bemühungen erfolgreich sind, würde dies die wichtige Schlussfolgerung implizieren, dass wir moralische Verpflichtungen sowohl gegenüber denjenigen haben, die von den zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung profitieren, als auch gegenüber denjenigen, die in der Lage sind, die für die Bereitstellung dieser Leistungen erforderlichen Opfer zu bringen. Dies würde die institutionelle Gestaltung dieses Teils des Gesundheitswesens einschränken, weil es auf der Grundlage der Gerechtigkeit das Ausmaß begrenzen würde, in dem wir utilitaristische oder perfektionistische Gesichtspunkte verfolgen könnten. Es wird sich zeigen, dass unsere

37

Es wird sich zeigen, dass unsere Verpflichtung, anderen die Gesundheitsversorgung zukommen zu lassen, die sie brauchen, um als moralische Akteure zu funktionieren, unerwartete und weitreichende Auswirkungen auf die sozioökonomische Gerechtigkeit in der Gesellschaft hat.

Unterschiedliche Arten der Gesundheitsversorgung unterliegen unterschiedlichen Verpflichtungen

Die letzte Schlussfolgerung, die ich aus meiner Interpretation von Kants Ethik ziehen möchte, ist, dass wir nicht die gleiche Art von Verpflichtung haben, moralisch periphere medizinische Bedürfnisse zu unterstützen, wie wir sie für moralisch zentrale Bedürfnisse haben. Als zentral betrachte ich das, was unserem Handeln als moralische Akteure zugrunde liegt, und definiere periphere Bedürfnisse der Gesundheitsversorgung als solche, die die Qualität des Funktionierens betreffen, die deutlich über dem Niveau des Funktionierens liegt, das uns erlaubt, als moralische Akteure zu handeln. Die Unterscheidung ist sozial konstruiert, was sie auch sein muss, um die bedeutenden Unterschiede in den funktionalen Anforderungen für moralisches Handeln in verschiedenen Kulturen und sozioökonomischen Kontexten zu berücksichtigen. Auf diesen Punkt werde ich zurückkommen, wenn ich im Folgenden moralisches Handeln genauer definiere.

38

Ein Beispiel für ein peripheres Bedürfnis ist der Wunsch nach kosmetischer Chirurgie, um in einer Gesellschaft, die Wert auf ein junges Aussehen legt, jünger auszusehen. Wenn man älter aussieht, sind einige Lebensentwürfe in einer solchen Gesellschaft möglicherweise nicht verfügbar. Aber die verbleibenden Lebensentwürfe sind vielleicht breit genug gefächert, um keinen Anspruch auf einen chirurgischen Eingriff zu rechtfertigen. Das heißt, wir können uns im Allgemeinen so verstehen, dass wir andere als moralisch Handelnde respektieren, ohne bereit zu sein, Opfer zu bringen, um anderen eine Schönheitsoperation gegen die Zeichen des Alterns zu ermöglichen.

Aus moralischer Sicht haben die peripheren Funktionen der Gesundheitsversorgung eindeutig eine geringere Priorität als die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung. Dies gilt selbst dann, wenn, wie es häufig der Fall ist, der Wunsch des Einzelnen nach einigen der peripheren Funktionen der Gesundheitsversorgung stärker ist als der Wunsch nach den zentralen Funktionen. Wir schulden anderen die Gesundheitsversorgung nicht, weil sie sie wünschen, sondern weil sie sie brauchen, um als moralische Akteure zu funktionieren. Dies schließt eine unmittelbare Verpflichtung aus, ihnen die Leistungen zu erbringen, die zu den peripheren Funktionen gehören.

Wie sollten wir diese peripheren Funktionen bereitstellen? Ihre gerechte Verteilung sollte dadurch gewährleistet werden, dass jeder einen gerechten Anteil an Ressourcen oder an Rawls'schen Primärgütern erhält. Da aber selbst eine gerechte Verteilung von Ressourcen oder Primärgütern nicht alle wichtigen, moralisch willkürlichen Unterschiede in den Lebensaussichten der Menschen berücksichtigen würde, haben diejenigen, denen ein vorzeitiger Tod oder eine Behinderung droht, weitere Ansprüche. Diese haben aus kantischer Sicht ihre Grundlage in dem, was es bedeutet, Menschen zu respektieren, mit denen wir als moralische Akteure interagieren.


39



Moralisches Handeln und Fähigkeiten


Ich komme nun auf die oben aufgestellte Behauptung zurück, dass es zwei verschiedene Funktionen der Gesundheitsversorgung gibt, die wir aus moralischen Gründen trennen sollten. Ich habe argumentiert, dass wir, wenn wir mit anderen interagieren, nicht konsequent behaupten können, dass wir sie als moralisch Handelnde respektieren, ohne zumindest eine gewisse Sorge um ihr Überleben oder ihr Risiko, geistig oder körperlich schwer behindert zu werden, zu haben, und dass dies die Definition der zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung leiten sollte. Was genau bedeutet es, ein moralischer Akteur zu sein, und wie kann diese Definition zur Festlegung der zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung verwendet werden?

Was es praktisch bedeutet, andere als moralische Akteure zu respektieren, lässt sich weder aus einer Definition des Begriffs moralisches Handeln noch aus einer linguistischen Analyse ableiten. Selbst wenn es möglich wäre, mit solchen Analysemitteln die Richtigkeit des kantischen kategorischen Imperativs festzustellen (was ebenfalls den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde), würde eine solche Analyse nicht darüber entscheiden, wie dieser Imperativ in einem konkreten Fall anzuwenden ist. Solche Anwendungen sind immer eine Sache der Interpretation und nicht der Deduktion und hängen zum Teil von Informationen über den Kontext ihrer Anwendung ab.41

40


In diesem Sinne möchte ich einen Vorschlag machen, wie wir den Begriff der Achtung anderer als moralische Akteure im Kontext der folgenden Umstände konzeptualisieren sollten: 1) sehr große Unterschiede im Gesundheitszustand und in der Lebenserwartung, 2) eine Einkommensverteilung, die gerecht wäre, wenn es keine Unterschiede im Gesundheitszustand gäbe, und 3) begrenzte Ressourcen, so dass wir es uns nicht leisten können, alle Unterschiede zwischen Individuen im Gesundheitszustand und in der Lebenserwartung zu beseitigen.

Der erste Schritt in dieser Interpretation ist, dass andere als moralische Akteure zu respektieren bedeutet, andere wegen ihrer Fähigkeit zu respektieren, autonome moralische Entscheidungen zu treffen, und nicht, weil sie bestimmte Ideale des Guten fördern könnten. Lebewesen, die nicht in der Lage sind, solche Entscheidungen zu treffen, sollen wir nicht als Selbstzweck behandeln, wie z. B. Tiere. Zu einem respektvollen Umgang mit Tieren gehört z. B., dass wir ihnen nicht ohne angemessene Gründe Schmerzen oder Unbehagen zufügen. Aber es bedeutet nicht, dass wir die Entscheidungen, die sie über ihr Leben treffen, respektieren. Die Art von Entscheidungen, die wir anderen Menschen unbedingt zugestehen müssen, sind also moralische Entscheidungen. Solche Entscheidungen sind etwas spezifisch Menschliches. Wir können uns den Menschen gar nicht vorstellen, ohne ihn gleichzeitig als Individuum zu begreifen, das Entscheidungen mit einer moralischen Komponente treffen kann.

41 O'Neill (1989)

41

Moralisches Handeln ist kein empirisches Konzept, da es eine Perspektive einschließt, der man sich nur durch eine Interpretation dessen nähern kann, was Handlungen für das betreffende Subjekt bedeuten. Es setzt Intentionalität voraus, was bedeutet, dass jemand (zumindest potenziell) eine Wahl als freie Wahl und darüber hinaus als eine Wahl mit normativen Implikationen wahrnimmt. Aus diesem Grund ist es nicht möglich, eine rein biologische oder psychologische Interpretation der moralischen Handlungsfähigkeit zu geben. Moralisches Handeln kann nicht mit einer bestimmten Funktionsweise des Gehirns oder des Körpers gleichgesetzt werden, ohne dass eine Interpretation dessen, was diese Funktionsweise des Gehirns oder des Körpers bedeutet, vorliegt. Daher müssen wir uns auf allgemein gebräuchliche Kriterien berufen, um festzustellen, ob jemand im Alltag moralisch handelt, anstatt zu versuchen, die Bedeutung des moralischen Handelns aus der Biologie oder Psychologie abzuleiten.


42

Unter einem typischen moralischen Handelnden verstehe ich einen Menschen, der selbstbewusst ein Ideal des guten Lebens verfolgt. Obwohl moralisches Handeln viele Entscheidungen mit begrenzter Tragweite und Auswirkung beinhaltet, wie z. B. jemandem in Not zu helfen oder einfach nur ins Kino zu gehen, lassen sich diese begrenzten Entscheidungen am besten als konstitutiv für eine größere Erzählung interpretieren, die ich in Anlehnung an Rawls als "das Ideal des Guten" eines Individuums bezeichnen möchte. Der paradigmatische Fall moralischen Handelns ist das Streben nach solchen Idealen des Guten über eine normale Lebenszeit. Was als Ideal des Guten oder als normale Lebenszeit gilt, ist wiederum eine Frage der Interpretation, die nur in einem bestimmten Kontext möglich ist. Ich behaupte jedoch, dass es zu unserer Vorstellung vom Menschen an sich gehört, ihn als ein Wesen zu begreifen, das Lebenspläne verfolgt, die konstitutiv für seine moralische Handlungsfähigkeit und Rationalität sind.


Der Begriff des Wertes, dass Individuen Ideale des Guten wählen und verfolgen, sollte jedoch nicht als ein solches Ideal selbst betrachtet werden. Darüber hinaus sollte die Konstruktion von Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung, die ich hier versuche, nicht als abhängig von der Akzeptanz eines solchen spezifischen Ideals betrachtet werden. Um die Terminologie von O'Neill zu verwenden, ist die Vorstellung von anderen als moralisch Handelnden keine Idealisierung des Menschen, sondern lediglich eine Abstraktion. Der Liberalismus, der sich aus einer solchen Konstruktion ergibt, ist weder von einem bestimmten Ideal der Lebensführung (wie dem Ideal der "Autonomie") noch von einem politischen Kompromiss zwischen solchen Idealen abhängig. Vielmehr werden dem Einsatz alternativer moralischer Ideale des Guten im politischen Bereich Vernunftbeschränkungen auferlegt. Die spezifische Einschränkung, um die es hier geht, besteht darin, dass Ideale des Guten nicht verwendet werden können, um Institutionen zu rechtfertigen, die bestimmte vermeidbare Bedrohungen der moralischen Handlungsfähigkeit einiger Menschen fortbestehen lassen, da die Rechtfertigung solcher Institutionen mit der gegenseitigen Achtung der moralischen Akteure unvereinbar wäre.

43


Man muss aufpassen, dass man die typischen Merkmale eines moralischen Akteurs und die moralische Handlungsfähigkeit selbst nicht verwechselt. So kann beispielsweise eine Mindestlebenserwartung notwendig sein, um als typischer moralischer Akteur zu gelten, aber ein so langes Leben bedeutet nicht automatisch, dass man ein moralischer Akteur ist. So kann es sein, dass trotz einer normalen Lebenserwartung moralisches Handeln nicht möglich ist, wenn jemand geistig schwer behindert ist. Wenn jemand zwar Ideale des Guten hat, aber aufgrund großer Armut nicht die Mittel hat, sie zu leben, kann er auch nicht als voll funktionsfähiger moralischer Akteur betrachtet werden. Moralisches Handeln beinhaltet also interne und externe Anforderungen, Anforderungen an die Person und ihre Umstände.

Meines Erachtens bietet Sen mit seinem Konzept der "Fähigkeiten" eine vielversprechende Möglichkeit, moralisches Handeln zu konzeptualisieren, auch wenn das Konzept recht komplex zu sein scheint. 42 Der Raum der Fähigkeiten wird durch die sogenannten "Funktionalitäten" definiert, die ein Individuum tatsächlich erreichen kann. Zu diesen möglichen Funktionen gehören sowohl diejenigen, die tatsächlich erreicht werden, als auch diejenigen, die angesichts der persönlichen Eigenschaften, der Situation und der Mittel des Individuums erreicht werden könnten. Die Funktionen selbst lassen sich in die beiden großen Kategorien Wohlbefinden und Handlungsfähigkeit einteilen. Es gibt also vier Formen von Funktionen: Wohlbefinden und Handlungsfunktionen als erreichte und Wohlbefinden und Handlungsfunktionen als Freiheiten, die man erreichen kann. Die Fähigkeit, als moralischer Akteur zu handeln, kann dann als eine besonders wichtige Untergruppe von Funktionen betrachtet werden. Diese Untergruppe von Funktionen stellt die Freiheit dar, Ideale des Guten zu wählen und zu verfolgen, und umfasst sowohl Wohlfühlfunktionen als auch Handlungsfunktionen. Wichtige Funktionen des Wohlbefindens können die Freiheit von Schmerz oder Unbehagen, geistige Gesundheit und eine gute Ernährung sein. Zu den Handlungsfunktionen gehört die physische, emotionale und kognitive Fähigkeit, Lebensideale zu wählen und zu verfolgen, wie z. B. eine sinnvolle Arbeit zu verrichten, Freunde zu finden, eine Familie zu gründen und an Kultur und Politik teilzunehmen.

42 Sen (1985), (1992); Nussbaum & Sen (1992)

44

Die Fokussierung auf Funktionen statt auf Einkommen oder Ressourcen ermöglicht es uns, die unterschiedlichen Auswirkungen zu erkennen, die dasselbe Einkommen, dieselben Ressourcen oder Rawls'schen "Primärgüter" auf verschiedene Menschen haben können, auch auf solche mit unterschiedlichen genetischen Anlagen oder früher im Leben erlittenen Nachteilen.

So hat beispielsweise ein geistig behinderter Mensch nicht das gleiche Maß an Fähigkeiten wie ein Mensch ohne eine solche Behinderung, selbst wenn beide über das gleiche Maß an Ressourcen und Einkommen verfügen. Unterschiede in der Leistungsfähigkeit können auf viele Gründe zurückzuführen sein, die nicht alle mit der Gesundheit zusammenhängen. So kann eine Person mit besserer Bildung ein höheres Fähigkeitsniveau haben als eine Person mit denselben Ressourcen, aber geringer Bildung.

45

Der Wert vieler Funktionen hängt natürlich von dem Ideal des Gutes ab, das eine Person gewählt hat oder wählen kann. Nur das Fehlen der allgemeinsten Funktionen sollte als moralisch signifikanter Nachteil für das Konzept der moralischen Handlungsfähigkeit gelten. Es handelt sich dabei um die Art von Funktionen, die man haben muss, um zwischen verschiedenen Idealen des Guten zu wählen und sie zu verfolgen, und nicht um die Funktionen, die für bestimmte Ideale des Guten spezifisch sind.

Zur Veranschaulichung dieses Punktes betrachte man jemanden mit einem hohen Maß an erreichten Funktionen und Freiheitsfunktionen, die in diesem Fall für ihren Wert von dem Ideal des Guten abhängen, das die Person gewählt hat. Eine solche Person kann unter dem Gesichtspunkt der Gerechtigkeit benachteiligter sein als jemand, der weniger erreicht hat und aus der Perspektive des von ihm gewählten Ideals des guten Lebens weniger erreichen kann, wenn die zweite Person im Gegensatz zur ersten auch wesentliche Errungenschaften haben könnte, wenn sie andere Ideale der Lebensführung annehmen würde. Um ein konkretes Beispiel zu nennen: Was schulden wir im Sinne der Gerechtigkeit einem glücklichen und erfolgreichen, an den Rollstuhl gefesselten Mathematiker im Vergleich zu einem unglücklichen, hinkenden, ungebildeten und erfolglosen Fabrikarbeiter an Unterstützung im Gesundheitswesen? Nehmen wir an, sie verfügen über vergleichbare Gesamtmengen an erreichten Funktionen (obwohl die erreichten Funktionen nicht ohne weiteres vergleichbar zu sein scheinen), da der Mathematiker über sehr wertvolle und hoch entwickelte Spezialfunktionen verfügt, während der Fabrikarbeiter eine breitere Palette grundlegenderer Funktionen zur Verfügung hat.

46


Ich habe argumentiert, dass es im Sinne der Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung darum gehen sollte, die Fähigkeit jedes Einzelnen zu erhalten oder wiederherzustellen, eine breite Palette von Lebensplänen zu formulieren und umzusetzen. Dies würde bedeuten, dass der Mathematiker im Rollstuhl mehr Anspruch auf Gesundheitsversorgung haben sollte als der hinkende Fabrikarbeiter, da ersterer in seiner moralischen Handlungsfähigkeit stärker eingeschränkt ist. In den Worten von Sen sollten wir davon ausgehen, dass er mehr Anspruch auf Gesundheitsversorgung hat, da er mehr grundlegende Fähigkeiten verloren hat.

Wenn diese Analyse des Raums der Fähigkeiten dieses schwierige Konzept nicht interpretiert, scheint es mir möglich zu sein, moralisches Handeln auf folgende Weise zu konzeptualisieren:

Dasjenige Maß an Fähigkeiten zu besitzen, das es einem erlaubt, Ideale des Guten zu wählen und zu verfolgen.


47

Der Grad der Befähigung wird durch eine Mischung aus internen und externen Merkmalen einer Person bestimmt. Zu den äußeren Merkmalen gehören die Höhe der Ressourcen und des Einkommens, über die eine Person verfügt, und die Verfügbarkeit grundlegender Freiheiten. Wenn eine gerechte Verteilung dieser äußeren Merkmale in der Gesellschaft erreicht ist, wird niemand daran scheitern, ein moralischer Akteur zu sein, solange er nicht innerlich behindert ist. Solche inneren Behinderungen betreffen die funktionalen Merkmale einer Person, wie ihre geistige und körperliche Gesundheit und ihre Lebenserwartung. Der Gesundheitszustand oder die Lebenserwartung einer Person kann so beschaffen sein, dass die Ideale des Guten, die in der Gesellschaft üblicherweise vertreten werden, selbst bei einer ansonsten angemessenen Verteilung der Einkommensquellen nicht erreicht werden können. Die Benachteiligung eines Menschen kann so groß sein, dass keine zusätzlichen Ressourcen oder kein zusätzliches Einkommen es ihm erlauben würden, solche Entscheidungen zu treffen.

In einer Gesellschaft mit einer gerechten Verteilung der Ressourcen und des Einkommens können diejenigen mit solchen internen Beschränkungen ihrer Fähigkeiten die einzige Gruppe sein, die nicht die volle moralische Handlungsfähigkeit erreicht. Dies ist der Fall in einer Gesellschaft, in der die Verteilung von Ressourcen, Einkommen oder Primärgütern den Mitgliedern der am wenigsten begünstigten sozioökonomischen Gruppe, die nicht intern behindert sind, zumindest das Niveau an Ressourcen ermöglicht, das angemessen ist, um einige der Ideale des Guten zu verfolgen, die in einer solchen Gesellschaft typischerweise angestrebt werden. So stellt sich beispielsweise in einer Gesellschaft, in der eine Familie mit Kindern und die Möglichkeit, zwischen verschiedenen Beschäftigungsmöglichkeiten zu wählen, typische Ideale des Guten sind, die Frage, ob die Mitglieder der untersten sozioökonomischen Gruppe tatsächlich eine solche Wahlmöglichkeit haben oder nicht. Wenn dies der Fall ist, scheint ihre moralische Handlungsfähigkeit nicht beeinträchtigt zu sein, da sie über das erforderliche Fähigkeitsniveau verfügen. Müssen sie dagegen jede Form der Beschäftigung akzeptieren und riskieren, bei Arbeitslosigkeit zu verhungern, dann wäre die volle moralische Handlungsfähigkeit für diese Gruppe noch nicht erreicht.


48

In den Vereinigten Staaten, Deutschland und anderen demokratischen Industrieländern sind die meisten äußeren Beschränkungen der moralischen Handlungsfähigkeit selbst für die sozioökonomisch am schlechtesten gestellten Gruppen überwunden worden. Dies gilt sicherlich auch für die anderen westeuropäischen Länder, da sie umfangreiche Wohlfahrtssysteme eingerichtet haben. In diesen Ländern sowie in Kanada, Japan, Neuseeland und Australien haben nur diejenigen, die in ihren grundlegenden Fähigkeiten eingeschränkt sind, keine volle moralische Handlungsfähigkeit. Im nächsten Kapitel werde ich argumentieren, dass die zentralen Formen der Gesundheitsversorgung, um es mit Daniels Worten zu sagen, ein "besonderes soziales Gut" sind, das in seiner moralischen Bedeutung mit den Grundfreiheiten und der Grundwohlfahrt vergleichbar ist. Diese besonderen Güter schulden wir anderen, weil wir sie als moralische Akteure respektieren, und nicht aus Gründen der Verteilungsgerechtigkeit. Anschließend werde ich mich der Frage zuwenden, was der Status der zentralen Pflege für ihr Gesamtbudget bedeutet.

[VanLaraklios]

https://www.karllauterbach.de/wp-content/uploads/2019/07/dissertation/Chapter%203%20Central%20Health%20Care%20As%20A%20Special%20Social%20Good%20In%20The%20Face%20Of%20Finite%20Resources.pdf

KAPITEL III

ZENTRALE GESUNDHEITSVERSORGUNG ALS BESONDERES SOZIALES GUT ANGESICHTS ENDLICHER RESSOURCEN

Aus kantischer Sicht kann man argumentieren, dass die Funktionen der Gesundheitsversorgung, die die moralische Handlungsfähigkeit schützen oder wiederherstellen, zusammen mit den Grundfreiheiten und dem Ressourcenniveau der am wenigsten wohlhabenden sozioökonomischen Gruppen das wichtigste soziale Gut sind. Als solche sollten sie gegen Kompromisse mit anderen sozialen Gütern, wie den wirtschaftlichen Zielen einer Gesellschaft, abgesichert werden. Die Grundfreiheiten, die Grundversorgung und die zentralen Formen der Gesundheitsfürsorge schützen auf unterschiedliche Weise die Fähigkeiten, die für unsere moralische Handlungsfähigkeit konstitutiv sind. Daher sollten sie bei der Schaffung gerechter Institutionen in der Gesellschaft im Vordergrund stehen. Andernfalls müssen wir mit Institutionen leben, die keine universalisierbaren Prinzipien und keinen gegenseitigen Respekt als moralisch Handelnde verkörpern.

49

50

Die Grundfreiheiten, das Grundwohl und die zentralen Funktionen des Gesundheitswesens haben eine lange Tradition der Isolierung gegenüber anderen Erwägungen wie der Verbesserung des durchschnittlichen Wohlstands. Diese intuitiv zwingende Isolierung ist in utilitaristischen oder kommunitaristischen Gerechtigkeitstheorien nur sehr schwer unterzubringen.43 In solchen Theorien werden Rechte entweder auf ihren instrumentellen Wert für die Maximierung des Wohls der Gesellschaft reduziert oder als Erfüllung eines bestimmten gesellschaftlichen Ideals des Guten betrachtet. Im Gegensatz dazu denken wir oft intuitiv, dass diese Rechte einen wichtigen nicht-instrumentellen und nicht-kontextuellen Wert haben. Ich behaupte, dass diese Isolierung in der unmittelbaren und direkten Bedrohung begründet ist, die die Verletzung dieser Rechte für die moralische Handlungsfähigkeit des Einzelnen bedeutet. Die Funktionen der Grundfreiheiten und der Ansprüche auf Wohlfahrt sowie die Funktionen der Gesundheitsfürsorge, die unsere moralisch wichtigsten Fähigkeiten schützen, sind in dieser Hinsicht ähnlich.

Angenommen, wir räumen ein, dass diese sozialen Güter moralisch besonders sind, weil sie unseren Status als moralische Akteure schützen. Das bedeutet aber nicht, dass die weniger zentralen sozialen Güter nicht moralisch wichtig sind. Denken wir zum Beispiel an Ressourcen, die über das Mindestmaß hinausgehen, wie eine maximal uneingeschränkte Redefreiheit oder das Recht auf eine möglichst umfassende, potenziell nützliche Bildung. Das Fehlen eines dieser sozialen Güter bedeutet nicht, dass jemand weniger als ein vollwertiger moralischer Akteur ist. Dennoch tragen sie zu den Fähigkeiten in einer Weise bei, die das Spektrum der Ideale des Guten, das man genießen könnte, erweitert. Daher können die Fähigkeiten nicht als eine nicht-kontinuierliche Stufenfunktion betrachtet werden. Moralisches Handeln hingegen ist in gewisser Weise als eine Stufenfunktion zu verstehen. Ab einem bestimmten Niveau von Fähigkeiten ist eine Person in der Lage, die für ihre Gesellschaft typischen Ideale des Guten zu verfolgen. Dieses Schwellenniveau ist von Gesellschaft zu Gesellschaft etwas unterschiedlich, weil es zum Beispiel in verschiedenen Gesellschaften unterschiedliche Lebenserwartungen braucht, um die für sie typischen Ideale des Guten zu verfolgen. Jede Schwelle, die wir als das Ziel definieren, auf das schützendes moralisches Handeln ausgerichtet sein sollte, wird daher etwas willkürlich sein, und Errungenschaften oberhalb dieses Ziels sind immer auch moralisch wichtig.

43 Daniels (1985)
44 Scheffler (1988); Lyons (1994)

51

Die Aussage, dass einige Formen der Gesundheitsversorgung nicht zu den zentralen Funktionen des Gesundheitswesens gehören, bedeutet, dass nicht alle Formen der Gesundheitsversorgung ein besonderes soziales Gut darstellen. Ebenso ist nicht jedes Einkommen ein besonderes soziales Gut, wohl aber das Mindesteinkommen. Und die Grundfreiheiten sind etwas Besonderes, wohingegen maximal weitreichende Freiheiten nicht plausibel als wichtiger angesehen werden können als ein Minimum an Gesundheitsversorgung oder Einkommen.

52

Diese Rangfolge der sozialen Güter hat wichtige Implikationen für die Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung. Erstens ist es in der Regel nicht akzeptabel, so viel für die nicht zentrale Gesundheitsversorgung auszugeben, dass die Ressourcen der am schlechtesten gestellten sozioökonomischen Gruppen unter das Niveau fallen, das für sie notwendig ist, um typische Ideale des Guten in der Gesellschaft zu verfolgen. Daher ist die soziale Grundversorgung wichtiger als bestimmte Formen der Gesundheitsversorgung. Dies ist ein Hauptargument, um zu verhindern, dass die Gesundheitsversorgung zu einem Anspruch wird, der alle unsere Ressourcen in Anspruch nimmt. Geld für die peripheren Funktionen der Gesundheitsfürsorge auszugeben und dabei das Wohlergehen der Armen zu vernachlässigen, ist so, als würde man den sozioökonomischen Status der Bessergestellten auf Kosten der zentralen Gesundheitsfürsorge für diejenigen verbessern, die sie benötigen.

Wir sollten daher die Gesundheitsversorgung weder als uneingeschränktes soziales Gut betrachten, das wir zur Maximierung des Nutzens in der Gesellschaft einsetzen können, noch als uneingeschränktes Mittel zur Verwirklichung der Ideale des Guten, die die Mehrheit der Gesellschaft verfolgt. Die zentralen Funktionen des Gesundheitswesens sollten vielmehr als notwendiger Bestandteil jeder gerechten Gesellschaft betrachtet werden, die es sich leisten kann, sie bereitzustellen, unabhängig davon, welche spezifischen Ideale des Guten von der Mehrheit verfolgt werden.


53

Die Erkenntnis, dass die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung ein besonderes soziales Gut sind, bedeutet jedoch nicht, dass ein Individuum einen unbegrenzten Anspruch auf Gesundheitsversorgung hat, um seine moralische Handlungsfähigkeit zu bewahren. Dies würde bedeuten, dass eine solche Person bereit ist, andere darauf zu reduzieren, nur Mittel zum Zweck zu sein. Es könnte zum Beispiel bedeuten, dass jemand die äußeren Mittel der grundlegenden Fähigkeiten anderer opfern würde, um seine eigenen inneren Mittel zu retten. Eine solche Absicht ist nicht mit der Achtung der anderen als moralische Akteure vereinbar.

Es ist daher von entscheidender Bedeutung, eine Interpretation dessen zu liefern, was es bedeuten könnte, von anderen erhebliche Opfer zu verlangen, um die eigene moralische Handlungsfähigkeit zu retten, ohne sie dadurch auf die Rolle von Mitteln für unsere Zwecke zu reduzieren. Auf gesellschaftlicher Ebene muss es möglich sein, die Kosten, die wir zu tragen haben, auf prinzipielle Weise zu begrenzen, um sagen zu können, dass wir der Verpflichtung nachgekommen sind, alle Bürger als moralisch Handelnde zu respektieren, indem wir die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung allen Bürgern zugänglich machen. Dies ist eine schwierige Aufgabe, da, wie ich im ersten Kapitel dargelegt habe, die moralische Handlungsfähigkeit einiger nicht gerettet werden kann, unabhängig davon, wie viel wir als Gesellschaft für die Gesundheitsversorgung ausgeben wollen.

Der Einwand des Fasses ohne Boden

54

Der schwerwiegendste Einwand dagegen, die moralisch zentralen Funktionen des Gesundheitswesens nicht gegen andere soziale Güter einzutauschen, besteht in der Tat darin, dass dies von uns verlangen könnte, nahezu unbegrenzte Ressourcen für die Gesundheitsversorgung aufzuwenden. Dies würde unser Leben lang und sicher machen, aber verarmen lassen.45 Wie können wir verhindern, dass die Gesundheitsfürsorge zu einem "Fass ohne Boden" wird, um Daniels' Begriff zu verwenden,46 während wir gleichzeitig anerkennen, dass jede gerechte Gesellschaft einige Opfer bringen muss, um die moralische Handlungsfähigkeit ihrer Bürger zu schützen? Wie kann das Ideal der Gerechtigkeit in Bezug auf die zentralen Funktionen des Gesundheitswesens dieser Einschränkung der Machbarkeit gerecht werden?

Bevor ich direkt auf den Einwand des Abgrunds bei der Gesundheitsfürsorge eingehe, möchte ich anmerken, dass ein ähnlicher Einwand gegen die weithin befürwortete Isolierung der Grundfreiheiten von solchen Abwägungen erhoben werden kann. Es wird allgemein angenommen, dass der Staat verpflichtet ist, die Grundfreiheiten der Menschen zu schützen. Dies wird sogar von Libertären anerkannt, die die Rolle des Staates auf die eines "Nachtwächters" reduzieren wollen.47

Aber wie viel sollte der Staat für die Erfüllung dieser Verpflichtung ausgeben? Es ist zum Beispiel klar, dass wir mit mehr Ausgaben für die Strafverfolgung oder die Landesverteidigung die grundlegenden Freiheiten einiger Personen besser schützen könnten, als wir es jetzt tun.

45 Buchanan (1983); Dworkin (1993)
46 Daniels (1981)
47 Nozick (1974)

55

Es ist möglich, dass die Ausgaben für die innere und äußere Sicherheit in Zukunft teurer werden könnten als die Gesundheitsversorgung, zumindest in einigen Gesellschaften. Aufgrund der zunehmenden Bedrohung durch Kriege, Terrorismus oder zivile Unruhen könnten die potenziell nützlichen Ausgaben grenzenlos steigen. Der Einwand des Fassungsvermögens scheint mir daher kein Problem zu sein.

Für unsere Zeit ist der Einwand des Fassungsvermögens jedoch eindeutig relevanter für die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung als für die Grundfreiheiten oder die Wohlfahrt. Es gibt bereits ein nahezu unbegrenztes Potenzial, Geld für die Gesundheitsversorgung auszugeben, um den vorzeitigen Verlust der moralischen Handlungsfähigkeit durch die Gesundheitsversorgung zu vermeiden. Um von dieser Tatsache zu einer Behauptung ohne Boden zu gelangen, bedarf es jedoch der folgenden unausgesprochenen Annahme: Wenn wir eine moralische Verpflichtung haben, sind wir dieser Verpflichtung so lange unterworfen, bis wir alles getan haben, was wir können, um sie zu erfüllen. Ich denke, dass diese Annahme aus Gründen der Unparteilichkeit in Frage gestellt werden kann. Ich schlage vor, dass wir uns auf eine Interpretation dessen einigen können, was es bedeutet, andere als moralisch Handelnde zu respektieren, die auch die Grenzen unserer Verpflichtungen festlegt. Darüber hinaus müssen diese Grenzen nicht zu den Abwägungen zwischen der Rettung von Menschenleben und eher peripheren sozialen Gütern führen, die, wie ich argumentiert habe, verwerflich sind.

56

Die Grenzen der Verpflichtung des Einzelnen, andere mit medizinischer Versorgung zu versorgen, werden hier unter der Annahme analysiert, dass der Einzelne ein vernünftiges Leben in einer gerechten Gesellschaft führt. Das bedeutet zum Beispiel, dass die begrenzte Lebenserwartung oder Gesundheit derjenigen, die wir unterstützen sollten, nicht das Ergebnis äußerer Faktoren ist, die wir ablehnen könnten, wie die Ausbeutung durch andere oder die vorsätzliche Zerstörung der Gesundheit durch sich selbst. In einer solchen Situation kann unsere Pflicht, in ihre Gesundheit zu investieren, um sie als moralisch Handelnde zu respektieren, gemindert werden. Von einem Individuum, das in einer gerechten Gesellschaft lebt und die ungeschmälerten Maximalansprüche derjenigen erfüllt, die ihre moralische Handlungsfähigkeit zu verlieren drohen, kann auch nicht erwartet werden, dass es seine eigene moralische Handlungsfähigkeit opfert, um die einer anderen Person zu retten. Dies ist so, weil es keine unparteiische Rechtfertigung für die Forderung geben kann, dass sie ihre eigene moralische Handlungsfähigkeit als weniger wichtig ansehen sollte als die einer anderen Person. Die Person, die ohne die erste Person, die ein solches Opfer bringt, sterben muss, kann kein unparteiisches kantisches Argument vorbringen, dass ihr gegeben werden sollte, was erforderlich ist, damit sie eine moralische Handlungsfähigkeit bleibt, da sie auch den potenziellen Geber als moralische Handlungsfähigkeit respektieren muss.

Wenn man darüber nachdenkt, erscheint diese kantische Interpretation der Unparteilichkeit sehr plausibel. Man vergleiche sie mit einer utilitaristischen Interpretation der Unparteilichkeit. Für einen Utilitaristen kann ein solches Opfer unter bestimmten Umständen moralisch geboten sein. Nehmen wir zum Beispiel an, dass der potenzielle Empfänger einen großen Beitrag zum Nutzen der Gesellschaft leistet, während der potenzielle Opferer nur sehr wenig beiträgt. Die meisten Menschen empfinden eine solche Schlussfolgerung jedoch als abstoßend.

57

Die kantische Erklärung für dieses intuitive Urteil lautet, dass unser Interesse am Überleben anderer weder darin besteht, das Überleben an sich zu sichern noch eine Nutzenmaximierung zu erreichen, sondern darin, jedem das Streben nach Idealen des Guten zu ermöglichen. Die Fähigkeiten einer Person, solche Ideale zu verfolgen, zu opfern, um diese Fähigkeiten bei einer anderen Person zu erhalten, bedeutet, die erstere nicht als moralisches Subjekt zu respektieren und sie auf die Rolle der anderen zu reduzieren.

Diese Beschränkung unterliegt selbst vernünftigen Einschränkungen. Die zweite Person könnte vielleicht von der ersten verlangen, Opfer zu bringen, die sie vorübergehend unter das Einkommens- oder Ressourcenniveau drücken, das zur Verfolgung verschiedener Ideale des Guten erforderlich ist. In ähnlicher Weise glaube ich, dass es plausibel ist, die Grundfreiheit einer Person in geringem Maße zu verletzen, um das Leben einer anderen Person zu retten, im Gegensatz zu dem, was Kant über solche Fälle zu sagen scheint. Aber das Grundargument schließt lange oder dauerhafte schwerwiegende Entziehungen eindeutig aus. Wenn zum Beispiel jemand durch ein großes Opfer dauerhaft so verarmt wäre, dass er nicht darauf hoffen könnte, jemals eine Familie zu gründen, seine Kinder aufzuziehen und zu erziehen oder irgendein anderes allgemein akzeptiertes Ideal des Guten zu verfolgen, scheint er nicht verpflichtet zu sein, ein solches Opfer zu bringen, selbst wenn es das Leben eines anderen Menschen retten würde.

58

Dies mag auf den ersten Blick als eine nicht zu rechtfertigende Einschränkung des maximalen Opfers erscheinen, das von einem Menschen verlangt werden kann, um das Leben eines anderen Menschen zu retten. Aber da der Grund, warum wir das Leben anderer erhalten müssen, darin besteht, ihre moralische Handlungsfähigkeit zu erhalten, kann niemand die Forderung nach einem Opfer rechtfertigen, das die moralische Handlungsfähigkeit eines anderen in erheblichem und dauerhaftem Maße einschränken würde, um die internen Beschränkungen seiner eigenen moralischen Handlungsfähigkeit aufheben zu lassen. Dies würde wiederum bedeuten, dass die moralische Handlungsfähigkeit des Opfernden nicht angemessen respektiert wird. Andererseits erscheint ein Opfer bis zu dem Punkt, an dem die moralische Handlungsfähigkeit beeinträchtigt wird, durchaus gerechtfertigt. In einer gerechten Gesellschaft hat man Anspruch auf ein Einkommen in Höhe des Schwellenwerts, der angemessen ist, da ein solcher Anspruch für jeden gewährleistet werden kann, aber nicht automatisch auf mehr als das, wenn Opfer erforderlich sind, um kategorische Verpflichtungen gegenüber anderen zu erfüllen.

Ein weiterer Faktor, der hier zu berücksichtigen ist, ist die Wirksamkeit möglicher Opfer. Ich bin bisher implizit davon ausgegangen, dass eine Person durch ihr Opfer eine andere Person, die in Not ist, wieder zu voller moralischer Handlungsfähigkeit führen kann. Das Opfer könnte jedoch extrem ineffektiv sein und der anderen Person nur einen Bruchteil der typischen moralischen Handlungsfähigkeit zurückgeben, indem es ihr beispielsweise nur ein paar Wochen zusätzliches Überleben ermöglicht.

59

Aus einer unvoreingenommenen Perspektive scheint die Wirksamkeit eines Opfers durchaus moralische Bedeutung zu haben. Es wäre nicht vertretbar, zumindest ein sehr großes Opfer für einen sehr geringen Gewinn zu verlangen. Wir könnten zum Beispiel nicht die Ressourcen einer sozioökonomischen Gruppe um 50 Prozent ihres ursprünglichen Niveaus reduzieren - bis hin zur Untergrenze für mehrere Jahrzehnte -, um einer einzelnen Person zu ermöglichen, einen zusätzlichen Tag lang als moralischer Akteur zu fungieren. Der Punkt ist, dass moralisches Handeln seine Bedeutung aus seiner Beziehung zum Streben nach Idealen des Guten erhält. Es handelt sich nicht um eine klar definierte menschliche Funktionsweise, die entweder erreicht wird oder nicht, obwohl es einen gewissen Schwellenwert gibt, da sie eine angemessene Funktionsweise für eine angemessene Lebenserwartung erfordert, die wiederum von den für eine Gesellschaft typischen Lebensplänen abhängt. Ein zusätzlicher Tag in einem typischen Leben ermöglicht keine größere Anzahl von Lebensplänen. Somit fügt das geforderte große Opfer dem Leben des Empfängers keine bedeutenden Fähigkeiten hinzu.
Leben des Empfängers.

Was ein moralisch bedeutsamer Zugewinn an Fähigkeiten ist, hängt von den spezifischen Merkmalen einer Gesellschaft ab und kann nicht für alle gerechten Gesellschaften im Voraus festgelegt werden. In einer Gesellschaft, in der die meisten Ideale des Guten auf junge Menschen beschränkt sind, in der das Altern gefürchtet wird und in der die Alten wenig Sinn im Leben sehen, können zum Beispiel Opfer von älteren Menschen ebenso wie Gewinne von älteren Menschen moralisch weniger bedeutsam sein als ähnliche Gewinne oder Verluste bei jüngeren Menschen.

60

Natürlich müssen nicht alle Gesellschaften, die sich auf die Jugend konzentrieren, unparteiisch als gerecht angesehen werden. Wenn das Altern als bedeutungslos oder gefürchtet angesehen wird, kann dies zu einem Muster der Diskriminierung und Vernachlässigung älterer Menschen geführt haben. Aus einer kantischen Perspektive wäre es wichtig zu wissen, ob die alten Menschen tatsächlich die Möglichkeit hatten, Ideale des Guten zu entwickeln, die ein sinnvolles Alter einschließen. Wäre dies nicht der Fall, wäre die sich daraus ergebende Verteilung der Ideale des Guten auf die verschiedenen Altersstufen kein moralisch privilegierter Ausgangspunkt für die Überlegung, welche Art von
welche Art von Opfern und Gewinnen an Überleben oder Ressourcen unparteiisch zu rechtfertigen sind.

Ein anderes Beispiel: Angenommen, die Mehrheit einer Gesellschaft bevorzugt aus religiösen Gründen das Überleben bis ins hohe Alter und einen asketischen Lebensstil. Eine unterdrückte Minderheit hingegen bevorzugt Ideale des Guten, die höhere Investitionen in Bildung und Konsum begünstigen. Unter solchen Umständen kann es nicht unparteiisch gerechtfertigt sein, die Opfer der Jüngeren zu vernachlässigen und selbst kleine Überlebensvorteile für die Älteren hoch zu bewerten. Denn dies würde bedeuten, dass die relativ machtlose Minderheit ihre eigenen Ideale des Guten nicht durch Kultur und Politik verwirklichen könnte.

61

Aus dieser Diskussion können wir die folgenden Parameter ableiten, die Einfluss darauf haben sollten, wie viel ein Einzelner zu opfern bereit ist, um die moralische Handlungsfähigkeit anderer in einer gerechten Gesellschaft zu retten:

1. Die Verteilung der Ideale des Guten, die in einer sakralen Gesellschaft angestrebt werden, und wie diese zustande gekommen ist.

2. Die Lebenserwartung, die allgemein als notwendig für die Verfolgung dieser Ideale akzeptiert wird.

3. Das Mindestmaß an Ressourcen, das erforderlich ist, um einige dieser Ideale zu verfolgen, wenn es keine internen Grenzen für die Grundfähigkeiten gibt.

4. Das derzeitige und künftige Niveau der Ressourcen der potenziellen Opfer.

5. Die Effektivität des Opfers, einschließlich der Frage, wie viele andere Personen ein Opfer in der gleichen Größenordnung bringen müssen, um einer anderen Person zu helfen.


62

Das maximal vertretbare Opfer in einer gerechten Gesellschaft wird dann als dasjenige Opfer definiert, das das Niveau der Ressourcen des Opfers von seinem aktuellen Niveau auf das minimal akzeptable Niveau senken würde. Auf der Ebene der Gesellschaft gibt dies eine erste prinzipielle Antwort auf den Einwand des Abgrunds. Der Punkt ist, dass selbst wenn wir potenziell einen unbegrenzten Betrag ausgeben könnten, um die moralische Handlungsfähigkeit einer einzelnen Person zu retten, eine Person in einer gerechten Gesellschaft keinen unbegrenzten Anspruch hat. Der Anspruch kommt zum Erliegen, wenn die von der Gesellschaft erbrachten Opfer das Niveau der Ressourcen mindestens einer anderen Person unter das zur Aufrechterhaltung der moralischen Handlungsfähigkeit erforderliche Mindestniveau senken.

Diese Analyse impliziert also auch, dass in einer gerechten Gesellschaft diejenigen, die vom vorzeitigen Tod bedroht sind, nicht verlangen können, dass die moralische Handlungsfähigkeit auch nur eines einzigen Menschen geopfert wird, um ihre eigene zu retten. Ein anderes Vorgehen würde zu einer Abwägung zwischen der moralischen Handlungsfähigkeit verschiedener Personen führen, bei der eine Person geopfert wird, um andere zu retten. Wenn wir die moralische Handlungsfähigkeit ernst nehmen und andere nicht zum Mittel für unsere Zwecke machen wollen, sind solche Kompromisse nicht zulässig. Unabhängig von der Zahl derer, deren moralische Handlungsfähigkeit durch Tod oder schwere Behinderung bedroht ist, gibt es also eine Grenze dafür, wie viel von einem Einzelnen angemessenerweise verlangt werden kann, um selbst die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung für andere zu gewährleisten.


63

Ich werde mich nun dem wirtschaftlichen Kontext zuwenden, in dem die maximalen Opfer, die einem Einzelnen unparteiisch zugemutet werden können, zu ertragen sind, und die Auswirkungen der Verpflichtung des Einzelnen, zur zentralen Gesundheitsversorgung anderer beizutragen, auf das Gesamtbudget ableiten. Eine gerechte Gesellschaft zeichnet sich unter anderem durch eine gerechte Verteilung der Ressourcen, einen politischen Prozess und eine öffentliche Kultur aus, die es allen Gruppen in der Gesellschaft ermöglichen, ihre Ideale des Guten zum Ausdruck zu bringen und voranzutreiben, sowie durch ein öffentliches Bewusstsein für die Legitimität der bestehenden Institutionen. Eine gerechte Einkommensverteilung setzt voraus, dass die am schlechtesten gestellten sozioökonomischen Gruppen zumindest über das Maß an Ressourcen verfügen, das erforderlich ist, um eine vernünftige Palette von Idealen des Guten in dieser Gesellschaft zu wählen und zu verfolgen, einschließlich einer umfassenden politischen Beteiligung. Ich gehe hier nicht davon aus, dass die Einkommensverteilung auch das Rawls'sche Differenzprinzip erfüllen muss, d.h. dass die Einkommensverteilung so sein sollte, dass sie (in Pareto-Verbesserungsschritten) das Einkommensniveau der sozioökonomisch am schlechtesten Gestellten auf das höchstmögliche Niveau anhebt.

64

Gäbe es keine Unterschiede in den internen Beschränkungen der Grundfähigkeiten, wären weitere Einkommensumverteilungen in einer gerechten Gesellschaft nicht gerechtfertigt. Da es aber solche Unterschiede gibt, sind wir verpflichtet, einen Teil unseres gerechten Anteils am Einkommen zu opfern. Von denjenigen, die nahe am oder auf dem Mindestniveau des Einkommens liegen, das für eine angemessene Auswahl an Lebensplänen erforderlich ist, können keine weiteren Opfer verlangt werden. Aber auch für diejenigen, die besser gestellt sind, gibt es Grenzen für potenziell vertretbare Opfer, so dass sie möglicherweise nicht einmal verpflichtet sind, sich auf das Mindestniveau zu reduzieren.

In dem Maße, in dem der höhere Einkommensanteil derjenigen, die ihn haben, als gerecht angesehen werden kann, bedarf er einer unparteiischen Rechtfertigung. Die wichtigste dieser Rechtfertigungen ist, dass derartige Einkommensungleichheiten in jeder bestehenden gerechten Gesellschaft der sozioökonomisch am schlechtesten gestellten Gruppe zugute kommen.48 Dies ist der Fall aufgrund der Effizienzgewinne für die Wirtschaft, die durch die Anreizeffekte der Möglichkeit eines überdurchschnittlichen Einkommens ermöglicht werden. Müssten sich die Bessergestellten ständig auf ein angemessenes Mindesteinkommensniveau reduzieren, um den Schlechtesten zu helfen, würde dies die absoluten Fähigkeiten und letztlich den Status der Schlechtesten als moralische Akteure in einer Weise beeinträchtigen, die jeden Gewinn, den dieses Opfer für sie mit sich bringt, überschattet.


Rawls (1971)

65

Dies bedeutet, dass die Bessergestellten nicht verpflichtet sein können, sich immer auf das Mindesteinkommen zu beschränken, da ein solcher Grundsatz bedeuten würde, dass sie sich nicht um den Status der am schlechtesten gestellten Personen als moralische Akteure kümmern. Dennoch sind sie eindeutig verpflichtet, erhebliche Opfer zu bringen, wenn dadurch diejenigen, die von diesen Opfern abhängen, zu vollwertigen moralischen Akteuren werden können. Es scheint, dass sie verpflichtet sind, das Opfer zu bringen, das ihr Einkommen auf ein Niveau reduziert, bei dem ein weiteres Opfer einen negativen Einfluss auf die Effizienz hätte, was wiederum die Ärmsten unter das Niveau eines angemessenen Einkommens drücken würde.

Die Behauptung, die hier aufgestellt wird, ist nicht, dass die Bessergestellten verpflichtet sind, nicht etwas mehr als den gerade beschriebenen Betrag zu opfern. In der Tat könnte es für sie tugendhaft sein, genau das zu tun, da ihr Opfer keine negativen Auswirkungen auf den Status der am schlechtesten Gestellten haben könnte, wenn es freiwillig erbracht wird. Die Behauptung lautet vielmehr, dass von ihnen kein größeres Opfer verlangt werden kann, da dies, wenn es als Prinzip verallgemeinert würde, die Schlechtergestellten per definitionem dazu bringen würde, weniger als moralische Akteure zu sein.

Würden die Bessergestellten freiwillig viel mehr opfern als das, wozu sie verpflichtet sind, könnten sie die Schlechtesten tatsächlich in Gefahr bringen. Dies könnte aus makroökonomischen Gründen der Fall sein, wie z. B. der Notwendigkeit des Verbrauchs von Gütern, die nicht mit der Gesundheitsversorgung zusammenhängen, um die Investitionen zu tätigen, die es der Wirtschaft ermöglichen, zu wachsen oder zumindest produktiv zu bleiben.

66

Ich bin auch nicht der Meinung, dass die Institutionalisierung von Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung darauf beruhen sollte, dass der Einzelne diese Überlegungen anstellt und dann das entsprechende Opfer bringt. Ich behaupte lediglich, dass diese Rechtfertigung der Entscheidung, wer wie viel für die Rettung anderer opfern sollte, zwingend ist. Wenn dies der Fall ist, können Institutionen geschaffen werden, die solche Opfer erzwingen und als legitim angesehen werden können.

Meine Analyse erweitert in gewisser Weise das Differenzprinzip von Rawls auf eine Welt, in der es große Unterschiede im Gesundheitszustand gibt. Sie impliziert, dass es Ansprüche auf die Finanzierung der Gesundheitsversorgung gibt, die das Einkommen eines jeden begrenzen. Wenn ein großer Bedarf an Gesundheitsversorgung besteht, sollte das Einkommen der sozioökonomisch am schlechtesten Gestellten nicht viel höher sein als angemessen, und das der besser Gestellten sollte nicht höher sein als das, was aus Anreizgründen erforderlich ist, um die am schlechtesten Gestellten auf dem angemessenen Niveau zu halten. Nur so können wir unsere Verpflichtung ernst nehmen, denjenigen zu helfen, die von vorzeitigem Tod und Invalidität bedroht sind, und gleichzeitig niemanden in unangemessener Weise zu opfern. Die Notwendigkeit, die negativen Auswirkungen einer weniger ungleichen Einkommensverteilung auf die am stärksten Benachteiligten zu berücksichtigen, ist die Antwort auf den Einwand des "Fass ohne Boden".

67


Meine Analyse setzt voraus, dass die Einkommensunterschiede zwischen den Bessergestellten und den am schlechtesten Gestellten so gering wie möglich gehalten werden und dass die sozioökonomisch am schlechtesten Gestellten nicht viel besser dastehen, als es für sie erforderlich ist, um eine angemessene Auswahl an Lebensplänen zu haben. Auf diese Weise stehen möglichst viele Ressourcen zur Verfügung, um den wirklich Benachteiligten zu helfen, d. h. denjenigen mit kurzer Lebenserwartung und schweren Behinderungen. Es ist interessant zu beobachten, dass, selbst wenn man Rawls' Differenzprinzip bei Fehlen solcher Unterschiede im Gesundheitszustand ablehnt, eine ernsthafte Betrachtung dieser Unterschiede vom kantischen Standpunkt aus dazu führt, dass man eine Einkommensverteilung akzeptiert, die ganz im Sinne von Rawls ist. Allerdings liegt der Schwerpunkt jetzt auf der Maximierung der Aussichten der Menschen mit unzureichender Gesundheit und nicht mehr auf den Aussichten der sozioökonomisch am schlechtesten Gestellten. Die sozioökonomisch am schlechtesten Gestellten bilden jedoch einen Anker für die Gesamtausgaben für die Gesundheitsversorgung, da ihnen kein Einkommen vorenthalten werden kann, das unter dem liegt, was sie benötigen, um vollwertige moralische Akteure zu bleiben.

Ich werde nun auf einen möglichen Einwand gegen meine Analyse eingehen, nämlich dass mein Vorschlag nicht unparteiisch gerechtfertigt werden kann, weil er nicht hinter dem Schleier der Unwissenheit akzeptiert werden würde. Ich habe erklärt, dass ich meinen Vorschlag nicht hinter einem Schleier der Unwissenheit entwickelt habe, weil ein solcher Schleier entweder zu dick wäre, weil er uns nicht genügend Informationen über die Verteilung und die Folgen von Krankheiten und die Kosten ihrer Behandlung liefern würde, oder zu dünn, weil er die Entscheidungen, die sich aus seiner Anwendung ergeben könnten, nicht als unparteiisch gerecht rechtfertigen würde.

68

Um die letztgenannte Behauptung zu untermauern, möchte ich eine Theorie der gerechten Gesundheitsversorgung von Ronald Dworkin betrachten.49 Darin versucht er, den Einwand des Fassungsverlustes durch die Verwendung eines dünnen Schleiers des Nichtwissens zu lösen, und deshalb unterscheidet sich seine Lösung wesentlich von meiner. Das wiederum hilft uns zu erkennen, warum ein dünner Schleier wirklich keine nützliche philosophische Arbeit leistet.

Dworkin lehnt die Art von Sonderstatus für jede Form der Gesundheitsversorgung ab, die ich für die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung vorgeschlagen habe. Er argumentiert, dass das Gesamtbudget für die Gesundheitsversorgung und die Verteilung der Ressourcen gerecht sind, wenn jeder mindestens die Menge an Krankenversicherung erhält, die ein repräsentatives Individuum mit einem fairen Einkommensanteil, vollständigem Wissen über den aktuellen Stand der medizinischen Versorgung (einschließlich der Kosteneffizienz der verfügbaren Verfahren und der Inzidenz und Prävalenz aller Krankheiten), aber ohne Wissen über die eigenen genetischen Dispositionen wählen würde. Die repräsentative Wählerin wird dann gefragt, wie viel von ihren Ressourcen und für welche Art von Gesundheitsleistungen sie ausgeben würde, wobei sie die derzeit geltenden Werte und Ideale des Guten zugrunde legt.



49 Dworkin (1993)

69

Dieser Ansatz, der von Brock als "aufsichtsrechtlicher Allokationsansatz" bezeichnet wurde, versucht, unparteiische Fairness aus aufsichtsrechtlichen Erwägungen zu konstruieren. Er führt uns zur Unparteilichkeit, indem er den repräsentativen Wählern ihre Identität vorenthält. 50 Er unterscheidet sich von der traditionellen kantischen Ethik unter anderem dadurch, dass er die Klugheit als Ausgangspunkt nimmt, um soziale Gerechtigkeit zu konstruieren, obwohl er die Klugheit nicht als Ersatz für Gerechtigkeit betrachtet. Dieselbe Argumentationsmethode wurde bereits von Daniels verwendet, um eine gerechte Verteilung der Ressourcen im Gesundheitswesen zwischen verschiedenen Altersgruppen zu ermitteln. 61

Hinter Dworkins Schleier müssen die Wählenden eine Entscheidung treffen, die angesichts der umfassenden Ideale des Gutes, die sie akzeptieren, umsichtig ist. Dworkin spezifiziert also nicht die Bedenken, die er von den Menschen erwartet, wenn sie über den Umfang und die Art der Versicherung entscheiden, die sie abschließen wollen. Tatsächlich würde ein solcher Vorschlag zu recht unterschiedlichen Versicherungspaketen für verschiedene Menschen in verschiedenen Gesellschaften führen, selbst wenn die gleichen Mittel zur Verfügung stünden. Dies liegt daran, dass das, was zu tun ist, zumindest teilweise davon abhängt, welche Ideale des Guten akzeptiert werden. Außerdem wären, wie ich oben dargelegt habe, nicht alle daraus resultierenden Budgets und Verteilungen gerecht, wie das Beispiel der altersdiskriminierenden Gesellschaft zeigt.


50 Brock (1986)
51 Daniels (1985), (1988)

70

Ich bin im Allgemeinen skeptisch, was den Erfolg von Ansätzen angeht, die versuchen, Unparteilichkeit aus Vorsicht oder rationalem Eigeninteresse zu konstruieren. Erstens ist es theoretisch unnötig, moralische Motivationen durch nicht-moralische Motivation zu modellieren, da moralische Motivation universell für all jene verfügbar ist, die überhaupt von moralischen Anliegen bewegt werden können. Es gibt kein zwingendes philosophisches Argument, das einen Amoralisten notwendigerweise moralisch motivieren könnte,52 und der Verweis auf explizit moralische statt eigennützige Gründe dürfte die meisten Menschen besser zu moralischem Handeln motivieren. 53 Zweitens scheint eine solche Argumentationsstrategie irreführend zu sein, wie von Scanlon und Barry aufgezeigt wurde. 54 Eine umsichtige Entscheidung, die in Unkenntnis der eigenen Identität getroffen wird, hat als heuristische Metapher für die Schaffung sozialer Gerechtigkeit möglicherweise kein moralisches Gewicht. Schließlich können wir uns plausibel fragen, warum wir moralisch daran gebunden sein sollten, was wir *für* *uns* gewählt hätten, wenn wir weniger Informationen über uns selbst gehabt hätten, als wir jetzt haben.

52 Scanlon (1982); Nagel (1991); Williams (1985)
53 Nagel (1991)
54 Scanlon (1982); Barry 1989)

71

Aber diese methologischen Punkte sind nicht meine einzigen Bedenken. Nehmen wir an, dass eine bestimmte Vorsorgelösung möglich ist und dass jeder Bürger über ein Versicherungspaket verfügt, das er mit einem durchschnittlichen Einkommen und ohne Wissen über seine eigenen Risiken hätte abschließen sollen. Selbst dann hätten wir eine Gruppe von Menschen, die immer noch von vorzeitigem Tod und Invalidität bedroht ist. Einige von ihnen werden Leistungen benötigen, gegen die sie keine Versicherung abgeschlossen haben, zum Beispiel weil sie sehr seltene oder unbekannte Krankheiten haben. Oder sie benötigen Leistungen, die relativ teuer sind und bei denen eine Versicherung nicht sinnvoll gewesen wäre.

In einer solchen Situation verfügt jeder über ein angemessenes Einkommen und eine gewisse Krankenversicherung. Aber es gibt immer noch die Gruppe derjenigen, die durch weitere Opfer anderer vor dem Verlust ihrer moralischen Handlungsfähigkeit bewahrt werden könnten. Wir stehen wieder vor der Möglichkeit, dass wir die Zahl derer, die ihren Status als moralisch Handelnde verlieren, weiter reduzieren könnten, sind aber nicht bereit, weitere Opfer zu bringen, die die moralische Handlungsfähigkeit anderer nicht gefährden würden. Wenn wir unsere Verpflichtung, andere als moralisch Handelnde zu respektieren, ernst nehmen, dann müssen wir diese Opfer bis zu dem Punkt bringen, an dem die am schlechtesten Gestellten auf das minimal akzeptable Einkommensniveau reduziert sind.

72

Zu den Opfern, die man von uns verlangen könnte, gehört auch der Verzicht auf einen Teil der Versicherungen, die wir aus Unwissenheit abgeschlossen hätten. Wir hätten vielleicht mit Bedacht eine großzügige lebensverlängernde Pflege für das Alter abgeschlossen, aber wir erkennen jetzt, dass die Opportunitätskosten eines solchen Schutzes darin bestehen, andere sterben zu lassen, die keine Chance hatten, ihre Lebenspläne zu erfüllen. Die Behauptung, dass sie sich früher nicht gegen die Bedingungen, die jetzt ihr Leben verkürzen, versichert hätten, schmälert nicht die Verpflichtung, die wir haben, wenn wir ihnen als moralische Mitmenschen begegnen, die wir retten könnten.

Aus kantischer Sicht sollte dieses Ergebnis nicht überraschend sein. Es ist widersprüchlich zu wollen, dass jeder die Art von Versicherung hat, die er bei einem durchschnittlichen Einkommen vernünftigerweise gewählt hätte, wenn wir gleichzeitig wissen, dass diese Versicherung uns nicht immer vor dem Verlust jeglicher Funktion als moralischer Akteur bewahren wird. In einer solchen Situation würden wir die Hilfe anderer in Anspruch nehmen. Das Prinzip der umsichtigen Zuteilung scheint also nicht den Test zu bestehen, den die von mir angebotene Interpretation des kategorischen Imperativs vorsieht, in der rationales Handeln eine Frage der Mindestfähigkeiten ist, um typische Ideale des Guten in einer Gesellschaft zu verfolgen. Dworkins Lösung für den Einwand des Fasses ohne Boden ist im Wesentlichen ein Versuch, die Krankenversicherung in eine gerechte Einkommensverteilung einzubeziehen, ohne in irgendeiner Weise den besonderen Status der zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung zu berücksichtigen.

73 

Die Isolierung der Gesundheitsversorgung von der Einkommensverteilung ist auch ein wichtiger Grundsatz von Daniels' Theorie der gerechten Gesundheitsversorgung, die meinen Vorschlag in vielerlei Hinsicht beeinflusst hat. Daniels betrachtet die Gesundheitsversorgung als ein Recht, das jedem Einzelnen unabhängig von seinem Anteil am Einkommen zustehen sollte, um Chancengleichheit zu gewährleisten. Chancengleichheit wird von Daniels weit gefasst und konzentriert sich wie die Fähigkeiten auf die Lebenspläne, die Menschen wählen und ausführen können. Allerdings legt sich Daniels nicht ausdrücklich auf Rawls' Gründe fest, warum Chancengleichheit moralisch wichtig ist. Er behauptet lediglich, dass seine Darstellung der Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung für jede allgemeine Theorie der Gerechtigkeit, die ein Prinzip der Chancengleichheit anerkennt, ansprechend sein sollte.

Der zentrale Unterschied zwischen dieser Art der Verteilung der Gesundheitsversorgung und meinem eigenen Vorschlag besteht darin, dass ich versucht habe, ein Argument dafür zu liefern, warum jeder Mensch ein angemessenes Maß an Fähigkeiten haben sollte und nicht ein gleiches Maß an Möglichkeiten, Lebenspläne aus kantischer Sicht zu verfolgen. Kants Ethik unterstützt nicht die Idee, dass jeder die gleichen Möglichkeiten zur Verfolgung von Lebensplänen haben sollte, da wir andere als moralisch Handelnde respektieren können, ohne große Opfer zu bringen, um ihre Wahlmöglichkeiten über ein angemessenes Maß hinaus zu erweitern. Es besteht auch keine Notwendigkeit, sich auf den Begriff des "arttypischen Funktionierens" zu beziehen, den Daniels verwendet, um unsere Verpflichtung zu bestimmen, andere mit medizinischer Versorgung zu versorgen. Wenn anderen eine angemessene Auswahl an Idealen des Guten zur Verfügung steht, warum sollten wir dann verpflichtet sein, ihnen eine Gesundheitsversorgung zukommen zu lassen, die sie zusätzlich zu ihrer arttypischen Funktionsweise zurückführt?

74

Um nur ein Beispiel zu nennen: Stellen Sie sich vor, dass es einer Gesellschaft gelungen ist, eine breite Palette von Lebensentwürfen für diejenigen zur Verfügung zu stellen, die körperlich mäßig behindert sind und daher nicht in der Lage sind, so zu funktionieren, wie es für unsere Spezies typisch ist. Nehmen wir weiter an, dass ihre Behinderung nie vollständig behoben werden kann, aber mit enormen Kosten leicht verbessert werden kann. Warum sollten wir verpflichtet sein, diese Investitionen zu tätigen, insbesondere wenn diese Mittel benötigt werden könnten, um das Einkommensniveau der am schlechtesten gestellten sozioökonomischen Gruppe in der Gesellschaft auf einem Niveau zu sichern, das es ihr ermöglicht, über eine vollständige Palette von Lebensplänen zu verfügen?

Ein weiterer Unterschied zwischen Daniels' Theorie und meinem Vorschlag besteht darin, wie wir mit dem Einwand des Fass ohne Boden umgehen. Daniels scheint vorzuschlagen, dass der Einwand des Fassungsverlustes vermieden werden kann, wenn wir es dem politischen Prozess überlassen, ein Gesamtbudget für die Gesundheitsversorgung festzulegen, wobei er ernsthaft davon ausgeht, dass dieses auf lange Sicht tragfähig sein muss.

75

Im nächsten Kapitel werde ich versuchen, die Frage, wie wir das Gesamtbudget begrenzen und wie wir es verteilen sollten, zu präzisieren, indem ich einige Konsequenzen meines Ansatzes für die Bewertungsgerechtigkeit in den Gesundheitssystemen in den USA und in Deutschland darlege.

[VanLaraklios]

https://www.karllauterbach.de/wp-content/uploads/2019/07/dissertation/Chapter%204%20Health%20Policy%20And%20The%20Functions%20Of%20Health%20Care.pdf

76

KAPITEL IV

GESUNDHEITSPOLITIK UND DIE FUNKTIONEN DES GESUNDHEITSWESENS

Gesundheitspolitik in Deutschland

Die dargestellte Analyse der Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung unterstützt grundsätzlich die politische Forderung, den Zugang zu den zentralen Formen der Gesundheitsversorgung für alle zu sichern. Der Zugang muss so gestaltet sein, dass jeder die Möglichkeit hat, über die zentralen Funktionen die ihm zustehende Gesundheitsversorgung zu erhalten. Ein formaler Zugang, der nicht in Anspruch genommen werden kann, weil man es sich nicht leisten kann, zählt nicht viel, wenn wir aufrichtig daran interessiert sind, die moralische Handlungsfähigkeit der anderen und von uns selbst zu erhalten.

Die unparteiische kantische Gerechtigkeit lässt die Frage offen, wie die Gesundheitsfürsorge erbracht werden soll und wie die Gesundheitsfürsorge derjenigen, die nicht für sich selbst zahlen können, finanziert werden soll. Die einzigen Einschränkungen, die es zu beachten gilt, sind, dass die Gesundheitsversorgung effektiv ist und dass ihre Bezahlung die sozioökonomisch am schlechtesten Gestellten nicht so stark belastet, dass sie in der Folge ein unzureichendes Einkommen haben.


76

Diese beiden Zwänge entscheiden weder zwischen den wichtigsten derzeit konkurrierenden Modellen der Gesundheitsversorgung noch zwischen den Zahlungssystemen. In der Gesundheitsversorgung sind Modelle der so genannten "Managed Care"- und "Fee-for-Service"-Medizin die beiden wichtigsten Ansätze. Bei "Managed Care" ist der primäre Anbieter der Gesundheitsversorgung eine Institution, nicht ein Arzt. Innerhalb dieser Einrichtung, in der Regel eine so genannte "Health Maintenance Organization" (HMO), verteilen angestellte Ärzte die Leistungen nach den Regeln und Kriterien der Einrichtung auf die Patienten. Managed Care entwickelt sich in den USA zum vorherrschenden Modell der Versorgung. Im Gegensatz dazu werden in Deutschland die Mikrozuteilungen von den einzelnen Ärzten, die im Allgemeinen auf Honorarbasis arbeiten, relativ autonom vorgenommen, und nur in Krankenhäusern werden die Mikrozuteilungen nach institutionellen Regeln vorgenommen. Beide Versorgungsmodelle sind jedoch prinzipiell in der Lage, die Leistungen so zu verteilen, dass die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung nicht den peripheren Funktionen geopfert werden, sofern die Anbieter die moralische Bedeutung dieser Aufteilung erkennen.

78

In Deutschland arbeiten die Ärzte in der ambulanten Versorgung derzeit mit einem mehr oder weniger festen Budget pro Praxis, das von den Ärzten in nahezu beliebiger Weise auf die Patienten und eine Vielzahl von Leistungen verteilt werden kann. Es gibt also wenig oder gar keine Grundsätze der Mikroallokation, die für einen Arzt verbindlich sind. Ich würde jedoch behaupten, dass Grundsätze der Mikroallokation für eine gerechte Verteilung der Gesundheitsversorgung äußerst wichtig sind. Ohne solche Grundsätze kann selbst ein unparteiisch gerechtes Gesamtbudget gleichzeitig zu hoch und zu niedrig sein. Es kann zu hoch für die peripheren Funktionen der Gesundheitsversorgung und zu niedrig für die zentralen Funktionen sein.

Diese ungerechte Verteilung scheint in Deutschland im Bereich der ambulanten Versorgung der Fall zu sein. Deutschland hat zusammen mit Japan die höchste Zahl von Arztbesuchen, im Durchschnitt 11 Besuche pro Person und Jahr (zum Vergleich: in den USA sind es nur 6 Besuche). Die meisten dieser Besuche betreffen kleinere Beschwerden wie leichte Kopfschmerzen, Infektionen oder die Erneuerung von Dauerrezepten. Im Gegensatz dazu werden potenziell lebensrettende und behinderungsvorbeugende Gesundheitsdienste offenbar viel zu wenig in Anspruch genommen.

Um nur ein Beispiel zu nennen: In Deutschland gibt es (anders als in den USA oder im Vereinigten Königreich) kein nationales Programm zur Vorbeugung von Herzkrankheiten, das durch die hohe Zahl der jährlichen Arztbesuche umgesetzt werden könnte. Vor allem aus diesem Grund konnte in Deutschland keine vergleichbare Verringerung der Sterblichkeitsrate bei Herzinfarkten erreicht werden (nur ein Viertel dessen, was in den USA in den letzten 20 Jahren erreicht wurde). Ähnlich verhält es sich bei den Krebserkrankungen, wo die USA in jüngster Zeit einen Rückgang der Brustkrebsfälle (Inzidenz und Mortalität) durch die Einführung umfangreicher Screening-Programme erreicht haben, während in Deutschland die Brustkrebsinzidenz weiterhin ansteigt.

79

Innerhalb des bestehenden Budgets in der ambulanten Versorgung scheint in Deutschland eine Verlagerung auf die zentralen Funktionen des Gesundheitswesens möglich und notwendig zu sein, wobei die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs die beiden wichtigsten Ziele zu sein scheinen. Dazu gehört möglicherweise auch eine Verlagerung der Ausgaben für die etwas lebensverlängernde, weniger wirksame Behandlung chronischer Krankheiten im Alter hin zur Prävention und Behandlung dieser und akuter Krankheiten bei denjenigen, die sie relativ früh im Leben entwickeln.

80

In einer anderen Frage der Mikroallokation steht Deutschland im Vergleich zu fast allen anderen Gesundheitssystemen, einschließlich Kanada und England, recht gut da. Das System bietet im Allgemeinen keine bessere oder umfassendere zentrale Gesundheitsversorgung für besser gestellte sozioökonomische Gruppen, was mit meiner Analyse übereinstimmt. Die Rettung der moralischen Handlungsfähigkeit anderer ist von gleicher Bedeutung, unabhängig davon, ob eine Person reich oder arm ist. Der Hauptgrund dafür, dass die Versorgung gleichmäßig verteilt ist, ist eine recht homogene Gebührenordnung für Ärzte, die es den Bessergestellten erlaubt, nur geringfügig mehr zu zahlen als die Schlechtesten, d. h., sie dürfen nicht mehr als das geregelte Honorar privat zahlen. Diese Gebührenordnung ist für fast alle deutschen Ärzte verbindlich. Wer nicht bereit ist, sich daran zu halten, kann nur das eine Prozent der Deutschen behandeln, die nicht versichert sind. Es besteht also nur ein geringer finanzieller Anreiz, die Bessergestellten anders zu behandeln, und es gibt sogar Grund zu der Annahme, dass sie manchmal schlechtere Leistungen erhalten. Die Krankenkassen, die die Allgemeinbevölkerung versichern ("gesetzliche Krankenkassen", die mehr als 85 % der Bevölkerung abdecken), verlangen von zugelassenen Ärzten für einige Leistungen, wie z. B. Ultraschalluntersuchungen, eine strengere Ausbildung als private Versicherungsunternehmen.55 Im Allgemeinen kann nicht gesagt werden, dass das System die Armen durch eine geringere Qualität der Versorgung oder einen ungleichen Zugang benachteiligt.

Die Art und Weise, wie das System finanziert wird, scheint auch nicht grob ungerecht zu sein und könnte den Anforderungen meiner ethischen Analyse genügen. Das System wird im Gegensatz zum britischen System nicht aus Steuern finanziert, sondern durch Versicherungsbeiträge, die zu gleichen Teilen von den Beschäftigten und ihren Arbeitgebern gezahlt werden und alle Familienmitglieder der Beschäftigten abdecken. Der Versicherungssatz ist festgelegt (im Durchschnitt etwa 12 % der Lohnsumme), so dass die Beiträge mit dem Einkommen steigen. Ab einem Einkommensniveau, das dem der oberen und mittleren Einkommensklasse entspricht, steigen die Beiträge jedoch nicht mehr an. Damit sollen die besser gestellten sozioökonomischen Gruppen der Gesellschaft in den gesetzlichen Krankenkassen gehalten werden und der private Versicherungssektor nicht wesentlich über die gesetzlichen Krankenkassen hinauswachsen.

55 Michael Arnold, Universität Tübingen, (persönliche Mitteilung)

81

10 % der Bevölkerung. Die sozioökonomisch Bessergestellten werden als politisch unverzichtbar für die Aufrechterhaltung oder Verbesserung der Versorgungsqualität im Gesamtsystem angesehen, und es wird angenommen, dass eine progressivere Finanzierungsweise des Systems denjenigen schadet, die keine Alternative haben, das System zu verlassen. Soweit diese Annahme zutrifft, scheint dieser Schritt gerechtfertigt zu sein, da er für diejenigen, die zu frühem Tod und Invalidität neigen, besser ist als jede Alternative und gleichzeitig die Armen nicht zu stark belastet.

Das Gesamtbudget des Gesundheitswesens in Deutschland liegt derzeit bei etwa 9,1 %, und die Regierung hat durch eine Reihe von Reformen strenge Kostendämpfungsregeln durchgesetzt, die es dem System nicht erlauben, über dieses Niveau hinauszugehen. Im Gegensatz zu den USA ist es Deutschland gelungen, seine Gesundheitskosten in den letzten 18 Jahren unter Kontrolle zu halten, als das erste Kostendämpfungsgesetz verabschiedet wurde. Es stellt sich jedoch die Frage, ob dieses Budget für ein Land mit derartigen Mitteln angemessen ist.

82

In einer Hinsicht ist das Budget eindeutig unzureichend. Es hat nicht verhindert, dass etwa 30 % der Bevölkerung vor dem 65. Lebensjahr sterben. In Deutschland bleibt nur eine Minderheit der Arbeiter gesund genug, um bis zum offiziell anerkannten Rentenalter von 65 Jahren zu arbeiten. Das durchschnittliche Renteneintrittsalter liegt mittlerweile bei etwa 57 Jahren, wobei die meisten von ihnen aufgrund einer chronischen Erkrankung unfreiwillig in den Ruhestand gehen. Es ist also so, dass die Mehrheit der Arbeitnehmer aufgrund eines vorzeitigen Todes oder einer schweren Behinderung nicht das genießen kann, was als normales Arbeitsleben anerkannt wird. Dies steht im Gegensatz zu dem, was die höheren Ränge der Angestellten und Fachleute erwarten können, von denen viele sogar über das offizielle Rentenalter von 65 Jahren hinaus arbeiten können und dürfen.

Es ist eindeutig unangemessen, dass die Regierung bisher nur wenig Forschung zu den Determinanten dieser Unterschiede gefördert hat. Es ist lediglich bekannt, dass die Sterblichkeit und die Morbidität für einige Krankheiten bei Arbeitern und in den unteren sozioökonomischen Gruppen im Allgemeinen höher sind, aber inwieweit dies die beobachteten Unterschiede in der Lebenserwartung erklärt, ist nicht bekannt. Es ist auch nicht bekannt, inwieweit das Gesundheitssystem diese Unterschiede ausgleichen könnte und wie viele Ressourcen ein solcher Versuch erfordern würde. Es erscheint jedoch zweifelhaft, dass diese Unterschiede allein durch eine Verlagerung von den peripheren Funktionen des Gesundheitswesens auf die zentralen Funktionen wesentlich verringert werden können.

83

Da das Arbeiten bis zum staatlich anerkannten Rentenalter ein sehr zentrales Ideal des Guten in Deutschland ist, einem Land, das viele soziale Leistungen (materielle und immaterielle, wie z. B. öffentliche Anerkennung) über den Arbeitsprozess verteilt, wäre es ungerecht, diese Unterschiede allein der Gesundheitspolitik zu überlassen, ohne sie als Fragen des Respekts vor anderen als moralischen Akteuren zu betrachten. Wenn es tatsächlich so wäre, dass ein höheres Budget für die Gesundheitsfürsorge es mehr Menschen ermöglichen würde, bis zum offiziellen Rentenalter zu arbeiten, könnte die strikte Durchsetzung der derzeitigen Kostendämpfungspolitik durch die Regierung ethisch unvertretbar sein.

Ich will damit nicht sagen, dass das offiziell anerkannte Renteneintrittsalter als das Alter angesehen werden sollte, das ausreicht, um allen (oder sogar den meisten) Menschen die Erfüllung ihrer Lebenspläne zu ermöglichen. Ich vermute, dass die meisten Lebensentwürfe in Deutschland derzeit etwas über dieses Alter hinausgehen. Um jedoch mit meinen Annahmen über ein angemessenes Alter vorsichtig zu sein, habe ich das in Deutschland sehr weit verbreitete Ideal einer vollständigen Lebensarbeitszeit dargestellt. Es scheint, dass das Gesundheitsbudget nicht garantieren kann, dass auch dieses Alter von möglichst vielen Menschen erreicht wird.

84

Ich möchte auch nicht behaupten, dass die Gesundheitsversorgung das einzige oder beste Mittel ist, um dieses Ziel zu erreichen. Ich bin überzeugt, dass sie einen großen Einfluss haben kann, insbesondere durch Präventivmedizin. Aber ich erkenne auch die Bedeutung von Arbeitsbedingungen und soziokulturellen Faktoren wie der Einstellung zur Gesundheit an. Nicht alle diese Faktoren sind im Sinne der Gerechtigkeit gleichermaßen beachtenswert. In dem Maße, in dem sich Menschen aus freien Stücken für einen riskanteren Lebensstil entscheiden (z. B. gefährliche Sportarten oder Essgewohnheiten), scheint es, dass diese Verhaltensweisen, die ein wichtiger Bestandteil des von einer Person akzeptierten Ideals des Guten sind, über die unmittelbarsten Belange der Gerechtigkeit hinausgehen können. In den seltensten Fällen sind sie jedoch überhaupt keine Frage der Gerechtigkeit, denn in dem Maße, in dem ich mein eigenes Leben riskiere, bin ich auch nicht in der Lage, diejenigen zu unterstützen, die auf mich angewiesen sind. Ich habe oben versucht zu argumentieren, dass dies nicht nur diejenigen einschließt, mit denen ich in direkten und freiwilligen Beziehungen stehe. Es sollte auch diejenigen einschließen, die ohne die Institutionen, die ich unterstützen kann, als moralisch Handelnde nicht weiterleben können.

In Deutschland ist es nun so, dass die sozioökonomisch am schlechtesten gestellten Gruppen über ein Einkommen verfügen, das es ihnen ermöglicht, eine breite Palette von Lebensentwürfen zu verfolgen, da das Sozialsystem recht großzügige Leistungen vorsieht, einschließlich einer kostenlosen Gesundheitsversorgung, die dem entspricht, was alle anderen bekommen. Die gravierendste Ausnahme von dieser recht allgemeinen Behauptung sind die Langzeitarbeitslosen. Obwohl sie in den Genuss angemessener materieller Leistungen kommen, die ihnen eine vollständige moralische Handlungsfähigkeit ermöglichen, befinden sie sich nicht auf einem hohen Leistungsniveau, das nur durch eine Beschäftigung wiederhergestellt werden kann. Ich halte dies für ein sehr wichtiges Problem der sozialen Gerechtigkeit in Deutschland.

85

Es ist daher eine wichtige empirische Frage, ob das Gesundheitsbudget erhöht werden kann, ohne eine höhere Arbeitslosigkeit zu verursachen, und ob die fähigkeitsmindernden Folgen der Arbeitslosigkeit durch staatliche Bemühungen zum Abbau der Langzeitarbeitslosigkeit wirksam gemildert werden können. Generell bin ich jedoch der Meinung, dass Deutschland sein derzeitiges Gesundheitsbudget erhöhen könnte, ohne die am stärksten benachteiligten Personen so zu belasten, dass ihre Fähigkeiten unter ein angemessenes Niveau sinken.

Selbst wenn das Budget für die Gesundheitsfürsorge nicht aufgestockt werden könnte, ohne die Arbeitslosigkeit zu erhöhen, scheint es eine Verpflichtung zu geben, dies zu tun, wenn es sich als wirksam erweist. Der Grund dafür ist, dass diejenigen, die nicht arbeitslos sind, aber über ein angemessenes Einkommen verfügen, immer noch eine breite Palette von Idealen des Guten zur Verfügung haben, die als angemessen angesehen werden können. Sie können sich in anerkannten ehrenamtlichen Projekten engagieren, sich an Politik und Kultur beteiligen, eine Familie gründen oder private Projekte entwickeln.

All dies ist aufgrund des allgemein großzügigen Wohlfahrtssystems möglich, das kostenlose Bildung (einschließlich Hochschulbildung), Gesundheitsfürsorge, Wohnraum und die öffentliche Finanzierung politischer oder kommunaler Aktivitäten bietet. In dem Maße, in dem eine Erhöhung der Gesundheitsausgaben auch diese Leistungen gefährden würde, könnte sie die am stärksten benachteiligten Personen tatsächlich auf ein weniger als angemessenes Leistungsniveau reduzieren.

86

Es würde den Rahmen dieser Analyse sprengen, vorherzusagen, bei welchem Prozentsatz des Bruttosozialprodukts (BSP), der für die Gesundheitsversorgung ausgegeben wird, dieser Punkt erreicht wäre, obwohl die strikte Begrenzung der Ausgaben, die derzeit von der Regierung durchgesetzt wird, zusammen mit einem völligen Desinteresse daran, die Ausgaben auf die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung auszurichten, die beiden größten ethischen Probleme für die Ressourcenallokation im deutschen Gesundheitssystem zu sein scheinen.

Gesundheitspolitik in den Vereinigten Staaten

In den Vereinigten Staaten haben nur ältere Menschen und die sozioökonomisch Schwächsten ein Recht auf eine Gesundheitsversorgung, die viele der zentralen Funktionen abdeckt. Die Medicare- und Medicaid-Programme decken nicht die gesamte Bevölkerung ab, und die meisten derjenigen, die sich in dem für die Erfüllung von Lebensplänen zentralen Altersbereich befinden, sind entweder privat oder gar nicht versichert. Wenn sie eine Versorgung benötigen, die sie weder über eine Versicherung noch direkt bezahlen können, haben sie keinen Anspruch auf staatliche Leistungen. Obwohl jeder Amerikaner normalerweise in der Lage ist, in Notfällen eine gewisse Versorgung zu erhalten, können selbst lebensrettende oder behinderungsvorbeugende Wahlleistungen denjenigen verweigert werden, die nicht in der Lage sind zu zahlen.

87

Die Abhängigkeit des Umfangs und der Qualität aller Arten von Pflege von der Zahlungsfähigkeit ist eindeutig ungerecht, da sie die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung einschließt. Sie impliziert, dass die Gesellschaft nicht bereit ist, die notwendigen Opfer zu bringen, um die moralische Handlungsfähigkeit derjenigen zu retten, die nicht für ihre eigene Gesundheitsversorgung sorgen können oder sich in der Vergangenheit dafür entschieden haben, dies nicht zu tun. Obwohl wir nicht verpflichtet wären, denjenigen, die sich dafür entschieden haben, ihr Vermögen zu verschleudern (oder sich nicht gegen Pech zu versichern), zumindest ein minimal angemessenes Maß an Wohlfahrt zukommen zu lassen, können wir diejenigen, die sich dafür entschieden haben, keine Krankenversicherung abzuschließen, obwohl sie dies von ihrem Einkommen aus hätten tun können, nicht unversorgt lassen. Stattdessen sollten wir nicht zulassen, dass jemand unversichert ist, denn es ist Teil der menschlichen Natur, dass wir in Situationen kommen können, in denen wir nicht angemessen versichert sind und trotzdem behandelt werden möchten. Es scheint, dass wir niemandem erlauben sollten, nicht zumindest gegen vorzeitigen Tod und schwere Invalidität versichert zu sein, obwohl es jedem freistehen sollte, die von seiner Versicherung abgedeckten Leistungen im Krankheitsfall nicht in Anspruch zu nehmen.

88

Wie in den USA sollten die Bessergestellten prinzipiell die Möglichkeit haben, eine umfassendere Deckung für die zentralen Funktionen zu kaufen. Dies ist ein Recht, das sie als Teil ihrer Grundfreiheiten genießen. Andererseits kann der Staat den Markt für Zusatzversicherungen regulieren, wenn dies der zentralen Gesundheitsversorgung derjenigen zugute kommt, die das höchste Risiko eines vorzeitigen Todes oder einer Erkrankung haben, unabhängig davon, ob sie reich oder arm sind. In Deutschland wurde es den Bessergestellten erschwert (aber nicht unmöglich), eine bessere Versorgung zu kaufen, um die Standardversorgung auf das höchstmögliche Qualitätsniveau anzuheben. In den USA wird in der gesundheitspolitischen Debatte nicht ausreichend anerkannt, dass es sich negativ auf die Qualität der Versorgung derjenigen auswirkt, die nicht aus dem öffentlichen System aussteigen können, wenn es den Bessergestellten leicht gemacht wird, das Versicherungssystem zu verlassen, das die meisten Menschen abdeckt, und dass dies berücksichtigt werden muss, wenn Lösungen für die Abdeckung aller Menschen mit einer Versicherung für die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung gesucht werden.

Ähnlich wie in Deutschland werden auch in den USA Mikrozuweisungen oft nicht bewusst auf die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung ausgerichtet. Allerdings scheint dies in größerem Umfang zu geschehen als in Deutschland. Die meisten HMOs übernehmen nicht die Behandlung kleinerer Beschwerden, die in Deutschland einen großen Teil der Ressourcen für die ambulante Versorgung verbrauchen, wie Kopfschmerzen oder kleinere Infektionen. Außerdem hat Managed Care einen gewissen Schwerpunkt auf die Behandlungsergebnisse gelegt, um die Qualität der Versorgung zu verbessern. Solche Studien werden in Deutschland nur selten in der ambulanten Versorgung durchgeführt und sind auch seltener Teil der Mikrozuteilungen in Krankenhäusern als in den USA.

89

Natürlich sollen diese Vergleiche keine detaillierten empirischen Studien ersetzen. Vielmehr möchte ich damit aufzeigen, inwiefern ein allgemeiner theoretischer Ansatz zur Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung inhaltliche Auswirkungen haben kann, die einen normativen Vergleich von Gesundheitssystemen ermöglichen. So können wir zum Beispiel bestimmen, welche Art von Forschung notwendig ist, um eine gerechte Verteilung der Gesundheitsversorgung zu fördern. Studien, die die Auswirkungen von Behandlungen auf das Überleben und die Funktionsfähigkeit analysieren, erweisen sich als besonders wichtig. Die USA sind weltweit führend bei der Durchführung solcher Studien, zu denen auch Studien über die Ergebnisse präventiver Interventionen gehören. Die Diskussion um die Gerechtigkeit im Gesundheitswesen in Deutschland wird von der Fokussierung auf das gesamte Gesundheitsbudget und dessen Finanzierung dominiert, wobei wichtige Fragen der Mikroallokation außer Acht gelassen werden. Dies hat zu einem relativen Mangel an Studien beigetragen, die es erlauben würden, eine gerechtere Mikroallokation in Deutschland umzusetzen. In den USA hingegen wurden solche Untersuchungen durchgeführt, allerdings nicht, weil sie für die Zwecke der sozialen Gerechtigkeit als wichtig erachtet wurden.
Gerechtigkeit.

90

Da die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit in den USA weitaus stärker reguliert ist als in Deutschland (kein Managed Care, wenige Behandlungsrichtlinien von Fachverbänden und nur sehr wenige Rechtsstreitigkeiten wegen Kunstfehlern) und aufgrund der relativen Fülle von Ergebnisstudien zu verschiedenen Behandlungen in den USA, scheint eine Verschiebung hin zu einer gerechteren Mikroallokation derzeit eher möglich zu sein als in Deutschland. Dies ist eine sehr wichtige Gelegenheit, denn das Gesamtbudget, das in den USA für die Gesundheitsversorgung ausgegeben wird, ist recht groß und wird auf etwa 14 % des BSP geschätzt. Eine Umschichtung von Mitteln innerhalb dieses recht großen Budgets zugunsten der zentralen Funktionen des Gesundheitswesens hätte vermutlich erhebliche Auswirkungen.

Die Bewertung der Angemessenheit des Gesamtbudgets für die Gesundheitsversorgung in den USA ist recht schwierig. Man schätzt, dass derzeit etwa 20 % der Kinder durch Hunger und Armut gefährdet sind. Auch die Qualität des öffentlichen Bildungswesens und die Wohnverhältnisse der Armen sind oft unzureichend. Soweit diese Verallgemeinerungen zutreffen, verfügen die sozioökonomisch am schlechtesten Gestellten offensichtlich nicht über die Mittel, die auch für eine vollständige moralische Handlungsfähigkeit ausreichen. Andererseits scheint die Langzeitarbeitslosigkeit ein etwas geringeres Problem darzustellen. Für die Wirtschaftswissenschaftler ist es wichtig zu untersuchen, ob diese Bedingungen verbessert werden können, während gleichzeitig die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung für alle verfügbar gemacht und verbessert werden. Da das Bruttosozialprodukt der USA immer noch geringfügig höher ist als das von Deutschland oder Schweden, Ländern, in denen diese beiden Ziele in weitaus höherem Maße erreicht wurden, vermute ich, dass durch strukturelle und umverteilende Eingriffe des Staates solche Veränderungen prinzipiell möglich sind, auch wenn ich das selbst nicht behaupten kann.

91

In den USA gibt es einen noch größeren Pluralismus der Ideale des Guten als in Deutschland, und die vorsichtigen Behauptungen, die ich über die zentrale Bedeutung eines erfüllten Arbeitslebens für die meisten Deutschen aufgestellt habe, können hier nicht aufgestellt werden. Dies könnte jeden Versuch untergraben, ein Mindestalter zu konstruieren, das von den meisten akzeptiert werden kann, um typische Lebensentwürfe verfolgen zu können. Dennoch glaube ich, dass eine solche Konstruktion möglich ist. Denn trotz des Pluralismus der Ideale des Guten gibt es tatsächlich nur sehr wenige, die bis ins hohe Alter reichen. Viele Amerikaner beginnen nach dem Eintritt in den Ruhestand mit neuen Lebensplänen, indem sie beispielsweise in einen anderen Teil des Landes ziehen oder einen neuen Beruf oder eine neue Ausbildung beginnen. Obwohl diese Initiativen sehr ermutigend sind, da sie die oft schmerzhaften Erfahrungen des Älterwerdens in der Gesellschaft verändern, führen sie nicht zu einem Anspruch auf Gesundheitsfürsorge, der moralisch genauso wichtig ist wie derjenige derjenigen, die keine oder nur wenige Möglichkeiten hatten, ihren ersten Plan zu verfolgen. Da es eine Vielzahl von Lebensentwürfen gibt, die erfüllt werden können, ohne bis ins hohe Alter leben zu müssen, und nur sehr wenige, die bis ins hohe Alter reichen, scheinen die Argumente für den Verzicht auf die Festlegung einer Altersgrenze für die zentralen Funktionen durch den für die amerikanische Gesellschaft typischen Pluralismus nicht geschwächt zu werden.

92

Eine klare Formulierung dessen, was die wichtigsten Ansprüche im Sinne der Gerechtigkeit sind, scheint ein entscheidendes Element zu sein, um die Debatte über die Gesundheitsreform in den USA voranzubringen. Viele Gegner einer universellen Gesundheitsversorgung der Bevölkerung vergleichen die Gesundheitsversorgung mit anderen Konsumgütern. Für einige Gesundheitsdienstleistungen halte ich diesen Vergleich für angemessen. Bei der Gesundheitsversorgung mit minimalen oder gar keinen funktionalen Auswirkungen ist es schwierig, Kriterien zu nennen, die die Gesundheitsversorgung von anderen, die Lebensqualität verbessernden Gütern unterscheiden würden. Die unparteiischen Gründe für eine universelle Deckung lassen sich besser formulieren, wenn man nicht von der Gesundheitsversorgung an sich spricht, sondern von dem, was ich die zentralen Funktionen genannt habe. Dies ist eine bessere Strategie als die Forderung nach einem "grundlegenden Minimum" an Gesundheitsversorgung, die nur wenig oder gar keinen Aufschluss darüber gibt, was abgedeckt werden sollte. Eine Kampagne für eine Gesundheitsversorgung, die es möglichst vielen Amerikanern ermöglicht, ihre Lebenspläne zu verwirklichen, liefert einen klaren und zwingenden Grund, warum eine zentrale Gesundheitsversorgung so wichtig ist. Ein Grundminimum kann viele gesundheitliche Unterschiede zwischen den Menschen ausgleichen, die nicht alle gleichermaßen eine Frage der Gerechtigkeit sind.

Kosteneffizienz und Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung

93

Kosten-Wirksamkeits-Studien sind ein weiteres Beispiel für Forschung, die gerade für Mikroallokationen wichtig ist. Wie bei den Outcome-Studien sind die USA in diesem Bereich im Vergleich zu Deutschland weit voraus. Obwohl die Kosten von Gesundheitsleistungen zur Wiederherstellung oder Aufrechterhaltung der moralischen Handlungsfähigkeit in gewissem Sinne ein moralisch willkürlicher Faktor sind, gibt es unparteiische Überlegungen, die uns dazu veranlassen können, sie als moralisch relevant für gerechte Mikroallokationen zu betrachten. Die Intuition der moralischen Willkür lässt sich durch die Frage ausdrücken, warum der Rang einer Person auf einer Liste für Gesundheitsleistungen von den Kosten der benötigten Leistung abhängen sollte und nicht allein von der Art des Gesundheitsproblems, das damit behandelt werden soll.56 Man könnte argumentieren, dass gleich bedeutende Verluste an Fähigkeiten moralisch gleich wichtig sein sollten, selbst wenn sie für ihre Behandlung oder ihre Vorbeugung ganz unterschiedliche Kosten verursachen.57 Ich denke, dass diese Intuition richtig ist. Die Kosten-Wirksamkeits-Analyse erscheint umso bedenklicher, wenn die Kosten von Gesundheitsleistungen aus recht willkürlichen oder sogar moralisch fragwürdigen Gründen variieren, wie z. B. die hohen Gewinne in Teilen der Gesundheitsindustrie oder das fehlende Interesse der Regierung an der Entwicklung einer billigeren Behandlung für eine Krankheit, da die Mehrheit der Bevölkerung diese wahrscheinlich nicht entwickeln wird.

56 Rawles (1989)
57 Brock (1993)

94

Mein Argument dafür, den Kosten dennoch eine moralisch bedeutsame Rolle zuzugestehen, erfolgt in zwei Schritten. Der erste Schritt ist die Forderung, dass Kostenunterschiede, die auf Ungerechtigkeiten in anderen sozialen Institutionen zurückzuführen sind, nicht zählen sollten. Eine solche Ungerechtigkeit ist beispielsweise dann gegeben, wenn die Kostenunterschiede auf eine bewusste Vernachlässigung der Erforschung bestimmter Krankheiten aus moralisch nicht vertretbaren Gründen zurückzuführen sind, wie etwa Diskriminierung durch wissenschaftliche Einrichtungen oder den Staat als Forschungsförderer. Beispiele hierfür sind Rassen- oder Geschlechterdiskriminierung durch Nichtfinanzierung der Erforschung bestimmter Krankheiten. So wurde z. B. argumentiert, dass die Kosteneffizienz von koronaren Bypass-Operationen bei Frauen oft geringer ist als bei Männern, weil die Technologie durch Forschung entwickelt wurde, die hauptsächlich für und mit Männern in einem Klima durchgeführt wurde, in dem die Heilung von Männerkrankheiten als wichtiger angesehen wurde. Würden Frauen nun aufgrund der geringeren Kosteneffizienz von dieser Gesundheitsdienstleistung ausgeschlossen, würde ihnen ein ungerechter Schaden entstehen.

Obwohl es in der Praxis sehr schwierig sein kann, Kostenunterschiede als ungerecht zu bezeichnen, sollte der Gedanke nicht sofort verworfen werden, da er ein nützliches Konzept sein kann, zum Beispiel wenn er für die Ausrichtung unserer Forschungsmittel herangezogen wird. Es unterstreicht, wie wichtig es ist, die Forschungsmittel so einzusetzen, dass alle gesellschaftlichen Gruppen gerecht vertreten sind, denn die unterrepräsentierten Gruppen können doppelt benachteiligt werden: erstens, weil es für sie weniger Behandlungsmöglichkeiten gibt, und zweitens, weil die vorhandenen Behandlungen möglicherweise nur ein geringes Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweisen und daher nicht von der Versicherung übernommen werden. Außerdem können wir aus dieser Perspektive den Beitrag zur sozialen Gerechtigkeit sehen, den eine Forschung leisten kann, die auf besonders kosteneffiziente Behandlungen abzielt, anstatt auf Behandlungen, die maximal wirksam, aber extrem teuer sind.

95

Der zweite Schritt in der Argumentation für die Einbeziehung der Kosteneffizienz als moralischer Faktor in die Rangfolge der Gesundheitsleistungen für die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung ist die Erwägung einer unparteiischen Einigung unter denjenigen, die vom vorzeitigen Tod oder dem Verlust der moralischen Handlungsfähigkeit bedroht sind. Wenn das Gesamtbudget für diesen Zweck auf ein ethisch angemessenes Niveau festgelegt wird und die bestehenden Kosteneffektivitätsunterschiede nicht auf moralisch verwerfliche Ursachen zurückzuführen sind, scheint es innerhalb der Gruppe der potenziellen Nutznießer prima facie fair zu sein, zu versuchen, die Gesamtzahl der Lebensjahre, die gerettet werden könnten, zu maximieren. Dies ist so, weil jeder in dieser Gruppe von Menschen das Gleiche zu verlieren hat, nämlich die grundlegenden Fähigkeiten des moralischen Handelns, und es keine moralisch unzulässigen Kompromisse mit anderen sozialen Gütern gibt.

96

Wenn wir darüber nachdenken, scheinen wir intuitiv darin übereinzustimmen, dass das Kosten-Nutzen-Verhältnis in einer solchen Situation eine moralisch wichtige Determinante dafür sein kann, welche Gesundheitsdienste wir öffentlich finanzieren sollten. Der Grund dafür ist, dass die Maximierung des Gesamtnutzens innerhalb der Gruppe derjenigen, die ihre grundlegenden Fähigkeiten zu verlieren drohen, als eine Forderung der Fairness selbst angesehen werden kann. Würden wir die für diese Gruppe verfügbaren Ressourcen verschwenden, indem wir beispielsweise durch eine Lotterie bestimmen, wer gerettet werden soll, hätten wir gegenüber denjenigen, denen der Verlust der moralischen Handlungsfähigkeit erspart geblieben wäre, wenn wir eine Maximierungsstrategie angewandt hätten, ungerecht gehandelt. Denn wenn die Mitglieder dieser Gruppe gefragt worden wären, bevor sie wussten, wo sie mit ihrer Krankheit in einer Kosten-Nutzen-Rangliste stehen würden, hätten sie sich gegen das Prinzip einer Lotterie ausgesprochen, die ihre und die Chancen anderer auf Rettung verringern würde. Gleichzeitig hätte niemand eine Strategie der Ex-ante-Maximierung ablehnen können, da für alle die gleiche Art von Verlust auf dem Spiel stand.

In diesem speziellen Kontext scheint eine unparteiische Ex-ante-Begründung moralisch akzeptabel zu sein, da sie nicht gegen den kategorischen Imperativ verstößt. Jedes Verteilungsprinzip, für das sich diejenigen ex ante entscheiden, die mit dem vorzeitigen Verlust ihrer moralischen Handlungsfähigkeit konfrontiert sind, wird später von denjenigen bedauert werden, die dadurch einen Nachteil erleiden. Aber im Gegensatz zu einer Situation, in der kein gerechtes Budget zugewiesen wurde, sind keine weiteren Opfer von irgendjemandem zu erwarten, und die Maximierung des Budgetertrags verringert nicht die gerechten Ansprüche von irgendjemandem.

97

Allerdings gibt es hier einige Komplexitäten, die ich nur erwähnen, aber nicht im Detail erörtern kann. Eine davon ist die Frage, ob die prima facie Intuition, dass wir die Anzahl der Lebensjahre mit moralischem Handeln maximieren sollten, letztlich vertretbar ist. Wie sollten wir zum Beispiel über Fälle denken, in denen wir entweder wenig Lebenserwartung für viele oder viel Lebenserwartung für einige wenige hinzufügen? Welche Rolle spielt es, in welchem Alter die moralische Handlungsfähigkeit vorzeitig verloren geht?

Die Einwände gegen die Kosten-Wirksamkeits-Analyse, die üblicherweise vorgebracht werden, wenn sie für die Priorisierung von Gesundheitsleistungen eingesetzt wird, betreffen entweder das völlige Fehlen jeglicher expliziter Verteilungsüberlegungen, z. B. wenn die Technik aus rein utilitaristischen Gründen gerechtfertigt wird, oder sie betreffen den nicht zulässigen Vergleich sozialer Güter von unterschiedlicher moralischer Bedeutung, wie es bei der Einführung der ersten Version des Oregon Health Plan der Fall war. In dieser Version rangierten einige teure lebensrettende Verfahren niedriger als kostengünstige schmerzlindernde Maßnahmen. So wurden Zahnkorrekturen gegenüber Blinddarmoperationen bevorzugt. Wie Dworkin überzeugend dargelegt hat, ist es jedoch nicht zu rechtfertigen, dass ein junger Mensch an einer Blinddarmentzündung stirbt, die durch eine Operation ohne bleibende Behinderung geheilt werden kann, indem das Geld in eine große Anzahl von überkappten Zähnen gesteckt wird. 58 Der Grund dafür ergibt sich ebenfalls aus der vorgestellten Analyse: Einem Individuum das Sterben zu ermöglichen, löscht nicht nur seine zukünftigen Erfahrungen eines schmerzfreien Lebens aus, sondern auch den Menschen als moralischen Akteur, ein Verlust, der von dem betreffenden Individuum eindeutig abgelehnt werden könnte, wenn alles, was durch sein Opfer gewonnen werden könnte, darin bestünde, andere vor vorübergehenden Schmerzen und einem Zahnverlust zu bewahren. 59

58 Dworkin (1993)

98

Wie bei den Ergebnisstudien erweist sich die Kostenwirksamkeitsanalyse daher als ein sehr wichtiges Instrument einer gerechten Mikroallokation. Ihre Anwendung birgt jedoch viele ethische Fallstricke. Aus dem oben Gesagten geht hervor, dass sie die Grundsätze der Gerechtigkeit bei der Mikroallokation nicht ersetzen, sondern nur zu ihrer Umsetzung beitragen kann. Leistungen mit gleicher Kosteneffizienz, gemessen in "qualitätsbereinigten Lebensjahren", sind beispielsweise aus moralischer Sicht nicht gleich wichtig, wenn sie sich an unterschiedliche Altersgruppen richten oder dieselben Altersgruppen betreffen, aber die Beeinträchtigung der Lebensqualität auf unterschiedliche Weise beseitigen. Im Allgemeinen sollte denjenigen Dienstleistungen, die sich an jüngere Altersgruppen und funktionellere Aspekte der Lebensqualität richten, bei ansonsten gleichen Bedingungen eine gewisse Priorität eingeräumt werden. Um über diese allgemeinen Bemerkungen hinauszugehen, wäre jedoch eine Erörterung konkreter Fälle erforderlich, da spezifischere allgemeine Kriterien nicht verfügbar zu sein scheinen. Ich werde jedoch auf die Verwendung der Lebensqualität in der Kosten-Wirksamkeits-Analyse eingehen und darauf, wann sie bei Behinderten für eine gerechte Mikroallokation der zentralen Gesundheitsdienste eingesetzt wird.

59 Rawles (1989)

99

Moralische Handlungsfähigkeit bei Behinderten

Die Argumente, die ich oben über die moralische Bedeutung der Vermeidung des vorzeitigen Verlusts der moralischen Handlungsfähigkeit angeführt habe, gelten im Großen und Ganzen unabhängig von dem Wohlstandsniveau, das eine Person erreicht hat oder wahrscheinlich in Zukunft erreichen wird. Die zentralen Funktionen des Gesundheitswesens sollten sich an diejenigen richten, die im Prinzip ihre Lebenspläne unabhängig von ihrer subjektiven Lebensqualität verfolgen können. Das bedeutet, dass sie sich nicht auf diejenigen erstrecken, die keine Chance haben, das dafür erforderliche Funktionsniveau zu erreichen, wie z. B. die dauerhaft und vollständig Inkompetenten oder Unglücklichen. Ich möchte jedoch betonen, dass dies nicht bedeutet, dass das Leben dieser Menschen nicht gerettet werden sollte, da es andere wichtige moralische Gründe gibt, sie zu retten. 60

Ich werde nun expliziter argumentieren, warum wir nicht bestimmen sollten, welche Leben vor dem Tod oder dem Verlust der moralischen Handlungsfähigkeit gerettet werden sollten, je nachdem, wie weit sie über ein Minimum an Funktionsfähigkeit hinausgehen, das für moralische Handlungsfähigkeit erforderlich ist, oder wie wünschenswert diese Leben sind.

60 Brock (1993)

100

Ich habe oben argumentiert, dass wir in der Gruppe der Leistungen, die einen vorzeitigen Tod und den Verlust der moralischen Handlungsfähigkeit verhindern, die Gesundheitsversorgung so verteilen sollten, dass sie möglichst kosteneffizient ist. Es scheint zunächst intuitiv richtig zu sein, Lebensqualität und Behinderungen in diese Kostenwirksamkeitsberechnungen einzubeziehen. Eine Möglichkeit, das Argument für die Einbeziehung der Lebensqualität in die Entscheidung darüber, wessen Leben oder moralische Handlungsfähigkeit gerettet werden sollte, ist die Feststellung, dass es Zustände gibt, die "schlimmer als der Tod" sind und deren Aufrechterhaltung eindeutig nicht gerechtfertigt wäre. Wie dies zeigt, ist die Lebensqualität eine Frage des Grades, und es erscheint nicht plausibel, Unterschiede in der Lebensqualität auf einem Niveau, das etwas besser als "schlechter als der Tod" ist, bei der Zuweisung von Ressourcen nicht zu berücksichtigen. 61

Diese Argumentation ist jedoch falsch, da es nur dann sinnvoll ist, vom Leben eines anderen zu sagen, dass es sich in einem Zustand "schlimmer als der Tod" befindet, wenn es nicht nur für die Person selbst unglücklich ist, etwa durch große Unannehmlichkeiten oder Schmerzen, sondern wenn die Person darüber hinaus das Mindestmaß an geistigen und körperlichen Funktionen verloren hat, das für moralisches Handeln erforderlich ist. Dies ist so, weil ein Leben mit einem Rest an moralischer Handlungsfähigkeit in gewisser Weise nicht schlimmer sein kann als der Tod im zwischenmenschlichen Bereich. Es gibt keinen zwischenmenschlichen Maßstab für den Tausch von moralischer Handlungsfähigkeit gegen Wohlstandserfahrung, und deshalb können wir auch nicht behaupten, dass das Leben eines anderen "schlimmer als der Tod" ist, wenn es noch moralische Handlungsfähigkeit zulässt. Das Wohlbefinden hängt vom Ideal des Guten ab, für das sich eine Person entschieden hat, das moralische Handeln hingegen nicht. Außerdem umfasst das Wohlbefinden mehr als nur Erfahrungen. Für eine Person, für die ein Leben unter extremen Schmerzen immer noch zur Erfüllung ihres Lebenssinns beiträgt, kann das Leben gut verlaufen, obwohl ihre Erfahrungen miserabel sind. Das Leben eines solchen Menschen nicht zu retten, weil wir die Einschätzung nicht teilen oder uns nicht einmal vorstellen können, dass sein Leben noch gut verläuft, kann ungerecht sein, solange wir ihn noch als moralisch Handelnden anerkennen können.

61 Glover (1977)

101

Dies kann sogar den Anspruch auf Gesundheitsfürsorge unterstützen, wenn wir sagen können, dass die Erfahrungen, die dieses Leben noch zulässt, selbst aus der Sicht des betroffenen Individuums schlechter sind als gar keine Erfahrungen. Nicht alle Ideale des Guten haben überhaupt eine Sorge um das erfahrene Wohlbefinden. Ein extremer Stoizismus könnte im Prinzip gleichgültig gegenüber dieser Dimension sein. Diejenigen, die sich zwar um ihr eigenes Überleben kümmern, aber mit einem extrem niedrigen Niveau an Erfahrungen konfrontiert sind, sollten eine geringere Priorität haben, was in der Tat eine Diskriminierung ihrer Ideale des Guten darstellen würde. Wegen ihres besonderen Wertes sollte die moralische Handlungsfähigkeit ganz unabhängig von Überlegungen zu Idealen des Guten geschützt werden, einschließlich Idealen, die implizieren, dass Gesundheit nur in dem Maße von moralischer Bedeutung ist, wie sie schlechte Erfahrungen vermeidet und gute Erfahrungen fördert.

102

Die kantische Ethik unterstützt daher die Idee, dass die Art der Gesundheitsversorgung, die die menschliche Handlungsfähigkeit aufrechterhält, auf völlig egalitäre Weise verteilt werden sollte. Der Schutz der Grundfähigkeiten eines jeden Menschen sollte für den Staat moralisch gleichwertig sein. Die kantische Ethik gelangt zu diesem egalitären Anspruch, indem sie anerkennt, dass die charakteristischste menschliche Eigenschaft, die moralische Handlungsfähigkeit, das wertvollste Gut eines jeden Menschen ist und gleichmäßig unter den Menschen verteilt wird, unabhängig davon, ob eine Person glücklich oder unglücklich, reich oder arm, privilegiert oder benachteiligt, behindert oder nicht behindert ist. Wenn die moralische Handlungsfähigkeit nicht erst nach und nach entsteht und ein ausreichender Grund für Ansprüche durch die zentralen Funktionen des Gesundheitswesens ist, sollten diese Ansprüche nicht wegen bestehender Behinderungen oder Beeinträchtigungen, die eine moralische Handlungsfähigkeit noch zulassen, geschmälert werden.

62 Williams (1985)

103

Wie Bernard Williams feststellte, ist die Identifizierung der moralisch wichtigsten Eigenschaft einer der Gründe, warum die kantische Ethik in der Moral des gesunden Menschenverstands breite Resonanz gefunden hat 62. Wenn diese Eigenschaft nur einigen wenigen zur Verfügung stünde, wäre es schwer zu begründen, warum wir alle als freie und gleiche Bürger respektieren sollten, was das Bestreben moderner Demokratien ist. Auch diejenigen, denen es de facto an moralischer Handlungsfähigkeit mangelt, verdienen Respekt, denn auch sie sind Menschen, auch wenn ihnen vorübergehend oder immer die Mittel zur Verwirklichung der Fähigkeiten fehlen, die notwendig sind, um ein freier und gleichberechtigter Bürger zu sein. Amartya Sen hat das Argument vorgebracht, dass alle konkurrierenden Moraltheorien die gleiche Achtung für alle Menschen als moralisch Handelnde vorsehen. Er führt dies auf die Kraft des kantischen Gedankens zurück, wonach es in der Moral darum geht, die gleiche moralische Sorge für andere zum Ausdruck zu bringen 63. Für die Gesundheitsfürsorge bedeutet dies, dass die Art der Fürsorge, die darauf abzielt, die moralische Handlungsfähigkeit zu erhalten, auch nicht von Merkmalen abhängen sollte, die außerhalb der moralischen Handlungsfähigkeit selbst liegen. In dem Maße, in dem wir dies zulassen, z. B. durch die Bevorzugung derjenigen, die produktiver sind oder eine höhere Lebensqualität genießen, behandeln wir die Menschen in einem moralisch zentralen Aspekt nicht als Gleiche.

Für die Kosten-Wirksamkeits-Analyse bedeutet dies, dass wir uns bei den zentralen Funktionen der Gesundheit auf die "gewonnenen Lebensjahre unter Berücksichtigung der moralischen Eignung" konzentrieren sollten, unabhängig von ihrer Qualität. Damit sind die Lebensjahre gemeint, die gewonnen werden, weil wir den Tod oder eine schwere Behinderung abwenden. Ich kann hier nicht weiter auf die Frage eingehen, was als Schwerbehinderung gelten soll, aber es ist klar, dass der Schwerpunkt auf groben Funktionsbeeinträchtigungen liegen sollte und nicht auf Behinderungen, die die Wahlmöglichkeiten einer Person in Bezug auf das Gute nur unwesentlich einschränken.

63 Sen (1992)

[VanLaraklios]

https://www.karllauterbach.de/wp-content/uploads/2019/07/dissertation/Conclusion.pdf

104

SCHLUSSFOLGERUNG

Ich habe in dieser Arbeit argumentiert, dass die Prinzipien, die bei der Verteilung von Gesundheitsdienstleistungen unparteiisch gerechtfertigt sind, es offenbar nicht zulassen, dass die moralische Handlungsfähigkeit des Einzelnen durch den Verlust eines Minimums an Fähigkeiten gegen den Gesamtgewinn an Fähigkeiten, die über das Minimum hinausgehen, das Wohlergehen aller Mitglieder der Gesellschaft oder das bestimmter Untergruppen der Gesellschaft, einschließlich der sozioökonomisch am schlechtesten gestellten, eingetauscht wird. Was unparteiisch vertretbar ist und was nicht, habe ich aus einer Interpretation der Kant'schen Ethik für die Gerechtigkeit im Gesundheitswesen abgeleitet. Diese abgeleiteten moralischen Verpflichtungen gelten insbesondere für die Vermeidung von vorzeitigem Tod und Behinderung, die die häufigste Ursache für den frühzeitigen Verlust der moralischen Handlungsfähigkeit sind. Eine gerechte Gesellschaft sollte unparteiisch akzeptable Grundsätze dafür aufstellen, wie die Verpflichtungen für diese zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung erfüllt werden. Diese Grundsätze sollten unabhängig von Kompromissen mit eher peripheren Funktionen der Gesundheitsversorgung oder anderen Wohlfahrtszielen festgelegt werden. Ich habe vorgeschlagen, dass wir ein Budget festlegen sollten, das von denjenigen, die von vorzeitigem Tod oder Behinderung bedroht sind, vernünftigerweise nicht abgelehnt werden kann.

105

Dieses Gesamtbudget sollte für die Versicherung von präventiven und kurativen Gesundheitsleistungen ausgegeben werden, die den Verlust der moralischen Handlungsfähigkeit wirksam verhindern. Ich habe argumentiert, dass die Leistungen zu diesem Zweck nach ihrer Kosteneffizienz geordnet werden sollten, dass aber Kostenunterschiede, die auf moralisch verwerfliche Ursachen wie diskriminierende Forschungsbemühungen der Regierung in der Vergangenheit zurückzuführen sind, außer Acht gelassen werden sollten.

Was ein angemessenes Budget ist, hängt zum Teil von empirischen Fakten wie den wirtschaftlichen Möglichkeiten einer Gesellschaft, den Kosten für Gesundheitsleistungen und dem Anteil der Menschen ab, die von einem vorzeitigen Tod und dem Verlust der moralischen Handlungsfähigkeit bedroht sind. Es scheint ethisch geboten, dass wir in einer Gesellschaft mit einem höheren Durchschnittseinkommen verpflichtet sein sollten, einen größeren Teil unseres Einkommens zu opfern, um einen vorzeitigen Tod und den Verlust der moralischen Handlungsfähigkeit zu verhindern, als in einer Gesellschaft mit einem durchschnittlich niedrigeren Einkommen. Insbesondere sollte das Budget für die zentralen Funktionen des Gesundheitswesens so hoch angesetzt werden, wie es möglich ist, um der sozioökonomisch am schlechtesten gestellten Gruppe noch die Möglichkeit zu geben, die für eine Gesellschaft charakteristischen Lebenspläne zu verfolgen.

106

Ich habe ferner argumentiert, dass in der Kosten-Wirksamkeits-Analyse der Nutzen kein Abzinsungsmaß für die geringere Lebensqualität enthalten sollte, wenn mein Vorschlag angewandt wird, um zu bestimmen, wessen Leben oder Grundfähigkeiten wir retten sollten. Bei der Messung anderer Nutzen, wie z. B. dem Nutzen von nicht lebensrettenden Programmen oder lebensrettenden Programmen in einem Alter, das weit über die angemessene Lebenserwartung hinausgeht, können solche Abzinsungsmaßnahmen in der Tat gerechtfertigt sein.64 Man könnte argumentieren, dass ein unparteiisch gerechtfertigter Satz von Prinzipien die Einbeziehung von Informationen über die Lebensqualität auf dieser Ebene der Gesundheitsversorgung nahelegen oder sogar vorschreiben würde. Ich habe den Vorschlag abgelehnt, den moralischen Wert der Rettung eines Lebens von geringerer Qualität vor dem vorzeitigen Tod oder dem Verlust der moralischen Handlungsfähigkeit zu vernachlässigen, weil der Grund, warum solche Leben gerettet werden sollten, unabhängig von ihrer Qualität ist und daher in seiner Stärke auch nicht von ihr abhängen sollte. Wir sollten solche Leben aufgrund unseres Engagements für die Menschenwürde selbst retten, die durch unsere moralische Handlungsfähigkeit auf allen Ebenen gestützt wird.

Wir müssen zwischen dem moralischen und dem prudentiellen Wert der Lebensrettung unterscheiden. Ich habe argumentiert, dass der moralische Wert der Rettung von Leben vor dem vorzeitigen Tod und dem Verlust der moralischen Handlungsfähigkeit nicht überzeugend daraus abgeleitet werden kann, welche Leben wir aus Gründen der Vorsicht retten wollen. Der moralische Wert der Rettung von Leben vor dem vorzeitigen Tod und dem Verlust der moralischen Handlungsfähigkeit scheint bis zu einem gewissen Grad unabhängig vom aufsichtsrechtlichen Wert der Rettung solcher Leben zu sein. Wir schätzen unser Leben aus Gründen, die über die Tatsache hinausgehen, dass wir moralisch handelnde Personen sind, was für einige von uns vielleicht kein Grund ist, das Leben überhaupt zu schätzen. Aber das Leben anderer, das wir vor dem vorzeitigen Tod oder dem Verlust der moralischen Handlungsfähigkeit schützen sollten, sollten wir aus diesem Grund wertschätzen.

64 Brock (1992), (1993)

107

Wenn wir, anstatt meinem Vorschlag zu folgen, die Gesundheitsleistungen zur Verhinderung des vorzeitigen Todes und des Verlusts der moralischen Handlungsfähigkeit nach ihrer Zahlungsbereitschaft in der Gesellschaft einstufen würden, hätten wir vielleicht ein Mittel, um zur Maximierung des menschlichen Wohlbefindens in der Gesellschaft beizutragen. Eine solche Einstufung ist jedoch abzulehnen, da es nicht unparteiisch zu rechtfertigen ist, die Gesundheitsversorgung, die vor vorzeitigem Tod und dem Verlust der Handlungsfähigkeit schützt, für die Maximierung des gesellschaftlichen Gesamtwohls einzusetzen. Die Achtung der anderen als freie und gleiche Bürger schränkt das ein, was wir in dieser Hinsicht als die moralisch zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung definieren können. Dies ist die wichtigste Konsequenz, die sich aus dem Bekenntnis zu einer breit angelegten kantischen Darstellung der moralischen Argumentation für die Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung ergibt.

Die Annahme, dass wir als Gemeinschaft die Ziele der Gesundheitsfürsorge ohne solche Einschränkungen definieren könnten, ist aus einer kommunitaristischen oder utilitaristischen Sicht der Ethik und Metaethik plausibel. Eine solche kommunitaristische Sichtweise wurde beispielsweise von Ezekiel Emanuel vertreten, der eine hegelianische Kritik an der Art der kantischen moralischen Argumentation übt, die in diesem Aufsatz verwendet wird. 65 Sein Alternativvorschlag würde es relativ kleinen Gemeinschaften erlauben, ihre eigenen Werte zu nutzen, um die Rolle der Gesundheitsversorgung für alle möglichen Funktionen der Gesundheitsversorgung zu definieren, einschließlich der Verhinderung des vorzeitigen Todes und des Verlusts der moralischen Handlungsfähigkeit. Ich habe versucht, auf eine von Emanuel und anderen Kommunitaristen geäußerte Kritik an der kantischen Moral zu reagieren. 66 Sie behaupten, dass es keine unparteiisch akzeptierten Prinzipien für die Verteilung von Gesundheitsressourcen geben kann, wenn es keine gemeinsamen Ideale des Guten gibt. Um diese Diskussion voranzubringen, habe ich versucht, eine solche Reihe von Prinzipien für die meiner Meinung nach ethisch zentralen Funktionen des Gesundheitswesens aufzustellen; dennoch gibt es einen wichtigen Punkt in der kommunitaristischen Kritik, da ich weniger zuversichtlich bin, dass es solche Prinzipien für weniger zentrale Funktionen des Gesundheitswesens gibt. Dies gibt uns Anlass, nicht von Gerechtigkeit zu sprechen.

65 Emanuel (1991)

108

Für die weniger zentralen Funktionen ist Dworkins Ansatz meines Erachtens am vielversprechendsten, in dem er die Krankenversicherung als eine wichtige Ressource betrachtet, auf die jeder entsprechend einer gerechten Einkommensverteilung Anspruch haben sollte. Wird sein Ansatz für peripherere Funktionen der Gesundheitsversorgung übernommen, kann es zu Kompromissen zwischen der Gesundheitsversorgung und anderen sozialen Gütern wie Bildung oder Einkommen kommen, und diese Kompromisse können teilweise durch die Ideale des Gutes bestimmt werden, die die Mehrheit der Gesellschaft akzeptiert. 67

66 Williams (1985), Walzer (1983)
67 Dworkin (1993), (1981)

109

In dem Maße, in dem es nicht viele substanzielle und universelle Prinzipien des vernünftigen Denkens gibt, kann Dworkins Vorschlag mit kommunitaristischen Vorschlägen zur Verteilung der Gesundheitsversorgung unter den Bedingungen einer gerechten Einkommensverteilung konvergieren. Die Meinungsverschiedenheit zwischen Dworkin und den Kommunitaristen würde sich dann darauf beziehen, was eine gerechte Einkommensverteilung ausmacht. Diese Art von Konvergenz ist auch deshalb zu erwarten, weil das, was für jemanden vernünftig ist, von dem Ideal des Gutes abhängt, das er akzeptiert.

Dennoch sollte es dem Staat weder aus Gründen der Klugheit noch als Ausdruck von Gemeinschaftswerten erlaubt sein, die grundlegendsten Fähigkeiten moralisch Handelnder zu opfern - ein Punkt, den weder Kommunitaristen wie Emanuel noch auf Ressourcengleichheit fokussierte Liberale wie Dworkin in vollem Umfang zu akzeptieren scheinen. Noch weniger können utilitaristische Theorien einer gerechten Gesundheitsversorgung diesem Punkt Rechnung tragen, denn in solchen Theorien ist moralisches Handeln nur ein Wert unter anderen, der gegen andere Werte in der Weise abgewogen werden kann, wie es die Gesamtnutzenargumentation gebietet.

68 Lyons (1994)

110

Kommunitaristische und utilitaristische Gerechtigkeitstheorien haben bei der Verteilung der Gesundheitsversorgung ähnliche Probleme wie bei der Verteilung der Grundfreiheiten. 68 Die Gesundheitsfürsorge, die unsere moralische Handlungsfähigkeit vor dem vorzeitigen Aussterben schützt, sollte weder in einen kommunitaristischen noch in einen utilitaristischen Verteilungsmechanismus aufgenommen werden, und zwar aus (zumindest teilweise) denselben Gründen, aus denen wir die Einbeziehung der Grundfreiheiten in diesen Mechanismus nicht zulassen sollten. Das Problem besteht nicht darin, dass sie je nach den Umständen in einem solchen Mechanismus nicht ihre angemessene Bestätigung finden könnten, sondern darin, dass sie überhaupt in einem solchen Mechanismus enthalten sind. 69 Die Bestätigung der Grundfreiheiten sowie der Schutz der moralischen Handlungsfähigkeit sollten bedingungslos sein, jenseits des Einflusses unserer akzeptierten Ideale des Guten und jenseits des kollektiven Eigeninteresses.

69 Williams (1973)

111

REFERENZEN

[Achtung! Die folgenden Namen und Überschriften habe ich mit Deepl.com übersetzen lassen. Vermutlich sind sie im Original aber alle in Englisch!]
Van

AARON, H., und SCHWARTZ W. (1984). The Painful Prescription. Washington, DC: Brookings Institute.

ANDREWS, L.B., FULLARTON, J.E., HOLTZMAN, N.A., and MOTULSKY, A.G. (eds.). (1994) Assessing Genetic Risks: Implications for Health and Social Policy. National Academy Press.

PFEIL, K. (1973). Einige ordinalistisch-utilitaristische Anmerkungen zu Rawls' Theorie der Gerechtigkeit. Zeitschrift für Philosophie, 70:9:251.

BARRY, B. (1989). Theorien der Gerechtigkeit. Berkeley, CA: University of California Press.

BARTECCHI, C.E., MACKENZIE, T.D., SCHRIER, R.W. (1994) The human costs of tobacco use. New England Journal of Medicine, 330:13:907-912.

BELLAH, R.N., MADSEN, R., SULLIVAN, EW.M., SWINDLER, TIPTON, S.M. (1985). Habits of the Heart. Harper and Row.

BERLIN, I. (1969). Four Essays on Liberty. Oxford: Oxford University Press

BOORSE, C. (1975). Über die Unterscheidung zwischen Krankheit und Krankheit. Philosophie und öffentliche Angelegenheiten, 5:1:49-68.

BRENNAN, T.A. (1991). Just Doctoring: Medical Ethics in the Liberal State. Berkeley: University of California Press.

BRENNAN, T.A. (1993). Eine ethische Perspektive auf die Reform der Krankenversicherungen. American Journal of Law & Medicine. Boston: American Society of Law, Medicines & Ethics und Boston University School of Law, 37-74.

BRINK, D. (1989). Moralischer Realismus und die Grundlagen der Ethik. Cambridge: Cambridge University Press.

BROCK, D. (1986). Der Wert der Verlängerung des menschlichen Lebens. Philosophische Studien, 50:401-428.

BROCK, D. (1992). Lebensqualitätsmaßnahmen in der Gesundheitsversorgung und Medizinethik. In Nussbaum und Sen (1992).

BROCK, D.W. (1993). Leben und Tod: Philosophical Essays in Biomedical Ethics. Cambridge: Cambridge University Press.

112

BUCHANAN, A. (1983). The right to a decent minimum of health care. in The President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research; Securing Access to Health Care, vol. II, Appendices: Soziokulturelle und philosophische Studien, 207-38. Washington, DC: US Government Printing Office.

CHURCHILL, L.R. (1987). Rationierung der Gesundheitsversorgung in Amerika: Perceptions and Principles of Justice. Notre Dame, IN: University of Notre Dame Press.

COHEN, G.A. (1992). Gleichheit von was? Über Wohlfahrt, Güter und Fähigkeiten. Recherches économiques de Louvain, 56.

DANIELS, N. (1975). Equal liberty and unequal worth and liberty, in N. Daniels (Hrsg.), Reading Rawls, New York: Basic Books, 253-81.

DANIELS, N. (1975) (Hrsg.), Reading Rawls. Oxford: Blackwell.

DANIELS, N. (1979). Wide Reflective Equilibrium and Theory Acceptance in Ethics. Zeitschrift für Philosophie, 76:5:256-82.

DANIELS, N. (1981).

DANIELS, N. (1985). Gerechte Gesundheitsfürsorge. Cambridge: Cambridge University Press.

DANIELS, N. (1988). Am I My Parents Keeper.  Oxford: Oxford University Press.

DOLL, R., R. PETO (1981). The causes of cancer. J Natl Cancer Inst 616:1191-1308.

DWORKIN, R. (1977). Taking Rights Seriously. London: Duckworth.

DWORKIN, R. (1981). Was ist Gleichheit? Teil I: Gleichheit des Wohlergehens; Teil II: Gleichheit der Mittel, Philosophie und öffentliche Angelegenheiten, 10:3-4:185-246:283-345.

DWORKIN, R. (1985). Eine Frage des Prinzips, London: Harvard University Press.

DWORKIN, R. (1993). Gerechtigkeit bei der Verteilung der Gesundheitsversorgung; McGill Law Journal: 883-898.

EMANUEL, E.J. (1991). The Ends of Human Life: Medical Ethics in a Liberal Polity. Cambridge, MA: Harvard University Press.

113

ENGELHARDT, JR., H. TRISTRAM. (1974). Die Krankheit der Selbstbefriedigung: Werte und der Begriff der Krankheit. Bulletin der Geschichte der Medizin, 48:2:234-248.

FISHKIN, J. (1983). Gerechtigkeit, Chancengleichheit, und die Familie. New Haven: Yale University Press.

GAUTHIER, D. Morals by Agreement. Oxford: Oxford University Press.

GIBBARD, A. (1983). Das prospektive Pareto-Prinzip und die Gleichheit des Zugangs zur Gesundheitsversorgung. In Securing Access to Health Care. Volume Two: Appendices. Sociocultural and Philosophical Studies, Report of the President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine, U.S. Government Printing office, Washington, DC.

GIBBARD, A. (1990). Wise Choices, Apt Feelings. Cambridge: Harvard University Press.

GLOVER, DJ. (1977). Verursachen von Tod und Retten von Leben. Harmondsworth: Penguin Books.

GOODIN, R. (1989). No Smoking: The Ethical Issues. Chicago: Chicago University Press.

GRIFFIN, J. (1986). Wohlbefinden: Seine Bedeutung, Messung und moralische Wichtigkeit. Oxford: Oxford University Press.

HARE, R.M. (1963). Freiheit und Vernunft. London: Oxford University Press.

HARE, R.M. (1982). Ethische Theorie und Utilitarismus. In A. Sen and B. Williams (eds.), Utilitarianism and and Beyond. Cambridge: Cambridge University Press.

HASE, R.M. (1982). Ethische Theorie und Utilitarismus. In Sen und Williams.

HARMAN, G. (1977). Die Natur der Moral. New York: Oxford University Press.

HARSANYI, J.C. Moral und die Theorie des rationalen Verhaltens. In Sen und Williams.

HART, H.L. (1975). Rawls über die Freiheit und ihre Priorität. In N. Daniels (Hrsg.), Reading Rawls, 230-52. New York: Basic.

HAYEK, F.A. (1960). Die Verfassung der Freiheit. London: Routledge & Kegan Paul.

114

HENNEKENS, C.H. (1994). Antioxidative Vitamine und Krebs. American Journal of Medicine 97 (suppl 3A): 2S-4S.

HERMAN, B. (1994) Die Praxis des moralischen Urteils. Cambridge, MA: Harvard University Press

HÖFFE, O. (1994) Immanuel Kant, englische Übersetzung von M. Farrier. Albany: State University of New York Press.

HOLMES, S. (1989). Die permanente Struktur des antiliberalen Denkens. In N. Rosenblum (ed.), Liberalism and the Moral Life. Cambridge, MA: Harvard University Press.

KANT, I. (1785). Grundlegende Prinzipien der Metaphysik der Ethik, aus dem Englischen übersetzt von T.K. Abbott. London: Longmans, 1907.

KANT, I. (1788). Kritik der praktischen Vernunft, englische Übersetzung von L.W. Beck. New York: Liberal Arts Press, 1956.

KORSGAARD, C.M. (1992). G.A. Cohen: Equality of what? On welfare, goods, and capabilities; Amartya Sen: Capability and well-being; Kommentar von Christine M. Korsgaard. Im Nussbaum und Sen (1992).

KUKATHAS, C., P. PETTIT (1990). Rawls. Eine Theorie der Gerechtigkeit und ihre Kritiker. Stanford: Stanford University Press.

KYMLICKA, W. (1990). Zeitgenössische politische Philosophie: An Introduction. Oxford: Clarendon Press.

LARMORE, C. (1987). Patterns of Moral Complexity. Cambridge: Cambridge University Press.

LYONS, D. (1994). Rechte, Wohlfahrt und Mills Moraltheorie. New York: Oxford University Press.

MACINTYRE, A. (1981). After Virtue: A Study in Moral Theory. London: Duckworth.

MACKENZIE, T. D., BARTECCHI, C. E., und SCHRIER, R. W. (1994) The human costs of tobacco use. New England Journal of Medicine, 300:14:975-980.

MANNING, W.G., KEELER, E.B., NEWHOUSE, J.P., SLOSS, E.M., WASSERMAN, J. (1991). The Costs of Poor Health Habits: A RAND Study. Cambridge, MA: Harvard University Press.

MILL, J.S. (1974). On Liberty, ed. G. Himmelfarb. Harmondsworth: Penguin.

NAGEL, T. (1979). Mortal Questions, Cambridge: Cambridge University Press.

115

NAGEL, T. (1986). The View From Nowhere. New York: Oxford University Press.

NAGEL, T. (1991). Gleichheit und Parteilichkeit. Oxford: Oxford University Press.

NOZICK, R. (1974). Anarchie, Staat und Utopie. New York: Basic Books.

NUSSBAUM, M.C. und SEN, A.K. (1992) (eds.). Die Qualität des Lebens. Oxford: Clarendon Press.

O'NEILL, O. (1986). Gesichter des Hungers. London: Allen and Unwin. Medizin (Beilage

O'NEILL, O. (1989). Constructions of Reason: Exploration of Kant's Practical Philosophy. Cambridge: Cambridge University Press.

PARFIT, D. (1984). Vernunft und Personen. Oxford: Oxford University Press.

POGGE, T.W. (1994) John Rawls. München: Verlag C.H. Beck

PUTNAM, H. (1981). Vernunft, Wahrheit und Geschichte. Cambridge: Cambridge University Press.

PUTNAM, H.Ca (1992). Objektivität und die Unterscheidung Wissenschaft/Ethik. In Nussbaum und Sen (1992).

RAILTON, P. (1984). Entfremdung, Konsequentialismus und die Forderungen der Moral. Philosophie und öffentliche Angelegenheiten, 12/2:134-71.

RAWLS, J. (1971). Eine Theorie der Gerechtigkeit. London: Oxford University Press.

RAWLS, J. (1980). Der kantische Konstruktivismus in der Moraltheorie. Zeitschrift für Philosophie, 77/9:515-72.

RAWLS, J. (1982). Soziale Einheit und primäre Güter. In A. Sen und B. Williams (eds.), Utilitarianism and Beyond. Cambridge: Cambridge University Press.

RAWLS, J. (1985). Gerechtigkeit als Fairness: Politisch, nicht metaphysisch. Philosophie und öffentliche Angelegenheiten, 14/3:223-51.

RAWLS, J. (1988a). Antwort an Sen, vervielfältigt, Harvard University.

116

RAWLS, J. (1988b). Die Priorität des Rechts und die Ideen des Guten. Philosophie und öffentliche Angelegenheiten, 17/4:251-76.

RAWLS, J. (1993). Politischer Liberalismus. Columbia University Press.

RAWLES, T. (1989). Castigating Qualys. Zeitschrift für Medizinethik 15, 143-147

RORTY, R. (1985). Postmodernistischer bürgerlicher Liberalismus. In R. Hollinger (Hrsg.), Hermeneutik und Praxis. Notre Dame, Ind.: University of Notre Dame Press.

ROSE, G. (1990). Die britische Perspektive auf die Richtlinien der U.S. Preventive Services Task Force. Zeitschrift für Allgemeine Innere Medizin. 5(supplement): S128-S132.

ROSEN, A. (1994). Kants Theorie der Gerechtigkeit. Cornell University Press.

SANDEL, M. (1982). Liberalismus und die Grenzen der Gerechtigkeit. Cambridge: Cambridge University Press.

SAYRE-MCCORD, G. (1988). Aufsätze zum moralischen Realismus. Ithaca, NY: Cornell University Press.

SCANLON, T. (1982). Konstruktivismus und Utilitarismus. In A. Sen and B. Williams (eds.), Utilitarianism and Beyond. Cambridge: Cambridge University Press.

SCANLON, T.M. (1975). Präferenz und Dringlichkeit. Zeitschrift für Philosophie, 72.

SCANLON, T.M. (1988). Anmerkungen zur Gleichheit, vervielfältigt, Harvard University.

SCANLON, T.M. (1990). Die Ziele und die Autorität der Moraltheorie. Unveröffentlichtes Manuskript.

SCANLON, T.M. (1992). Wert, Wunsch und Lebensqualität. In Nussbaum und Sen (1992).

SCHEFFLER, S. (1988). Consequentialism and Its Critics. London: Oxford University Press.

SCRUTON, R. (1982). Kant. Oxford: Oxford University Press.

SEN, A.K. (1992). Inequality Reexamined. Russell Sage Foundation, NY, Cambridge, MA: Harvard University Press.

SEN, A.K. (1980). Gleichheit von was? In S. McMurrin (Hrsg.), The Tanner Lectures on Human Values, i. Salt Lake City, Utah: University of Utah Press.

117

SEN, A.K. (1982). Rechte und Handlungsfähigkeit. Philosophie und öffentliche Angelegenheiten, 11.

SEN, A.K., und WILLIAMS, B. (1982) (eds). Utilitarismus und darüber hinaus. Cambridge: Cambridge University Press.

SEN, A.K. (1985). Wohlbefinden, Handlungsfähigkeit und Freiheit: Die Dewey-Vorlesungen 194. Zeitschrift für Philosophie, 82.

SEN, A.K. (1987). Über Ethik und Wirtschaft. Oxford: Blackwell.

SEN, A.K. (1990). Gerechtigkeitsmittel versus Freiheit. Philosophie und öffentliche Angelegenheiten, 19/2:111-21.

SEN, A.K. (1992). Wohlbefinden und Fähigkeiten. In Nussbaum und Sen (1992).

SÄNGER, P. (1983). Hegel. Oxford: Oxford University Press.

SÄNGER, P. (1989). Practical Ethics. Cambridge: Cambridge University Press.

SMART, J.J.C. (1973). Ein Entwurf eines Systems der utilitaristischen Ethik. In J.J.C. Smart and B. Williams (eds.), Utilitarianism: For and Against. Cambridge: Cambridge University Press.

SMART, J.J.C., und WILLIAMS, B. (1973). Utilitarismus: For and Against. Cambridge: Cambridge University Press.

SULLIVAN, R.J. (1994). Einführung in Kants Ethik. Cambridge: Cambridge University Press.

TAYLOR, C. (1979). Hegel und die moderne Gesellschaft. Cambridge: Cambridge University Press.

TAYLOR, C. (1982). Die Vielfalt der Güter. In Sen und Williams (1982).

TENGS, T.O., ADAMS, PLISKIN, M.E., J.S., SAFRAN, D.G., SIEGEL, J.E., WEINSTEIN, M.C., GRAHAM, J.D. (1994). Fünfhundert lebensrettende Interventionen und ihre Kosteneffektivität. Unveröffentlichtes Manuskript. Harvard Universität, Zentrum für Risikoanalyse.

U.S. Congress, Office of Technology Assessment, International Health Statistics: What What the Numbers Mean for the United States--Background Paper, OTA-BP-H-116. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, November 1993.

118

WALDRON, J. (1993). Liberal Rights: Collected Papers 1981-1991. Cambridge: Cambridge University Press.

WALZER, M. (1983). Spheres of Justice: A Defence of Pluralism and Equality. Oxford: Blackwell.

WEINSTEIN, M.C., und STASON, W.B. Cost-effectiveness of coronary artery bypass surgery. Circulation, 66 (Beilage): III-56-III-66.

WEINSTEIN, M.C., und STASON, W.B. (1977). Grundlagen der Kosten-Wirksamkeits-Analyse für das Gesundheitswesen und die medizinische Praxis. New England Journal of Medicine, 296:716-721.

WEINSTEIN, M.C., und STASON, W.B. (1985). Kosten-Wirksamkeit von Maßnahmen zur Vorbeugung oder Behandlung koronarer Herzkrankheiten. Ann Rev Public Health, 6:41-63.

WEINSTEIN, M.C. (1990). Die Kosten der Prävention. Journal of General Internal Medicine, 5 (Beilage): 889-892.

WIKLER, D. (1978). Persuasion and coercion for health: issues in government efforts to change life style. Milbank Memorial Fund Quarterly: Gesundheit und Gesellschaft, 56:3:303-38.

WIKLER, D. (1983). Philosophische Perspektiven zum Zugang zur Gesundheitsversorgung: eine Einführung. In Securing Access to Health Care. Volume Two: Appendices. Soziokulturelle und philosophische Studien, U.S. Printing Office, Washington, DC.

WILLIAMS, B. (1971). Die Idee der Gleichheit. In H. Bedau (Hrsg.), Gerechtigkeit und Gleichheit. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

WILLIAMS, B. (1973). Eine Kritik des Utilitarismus. In J.J.C. Smart und B. Willims (Hrsg.), Utilitarianism: For and Against. Cambridge: Cambridge University Press.

WILLIAMS, B. (1985). Ethics and the Limits of Philosophy. London: Fontana Press.