https://www.karllauterbach.de/wp-content/uploads/2019/07/dissertation/Chapter%202%20Kantian%20Ethics%20And%20The%20Functions%20Of%20Health%20Care.pdfKapitel II: KANTISCHE ETHIK UND DIE FUNKTIONEN DES GESUNDHEITSWESENS
Kants ethische Theorie
Kant bot drei verschiedene Formulierungen des kategorischen Imperativs an, den er als die einzige moralische Norm ansah, die alle Menschen beachten müssen. 31 Alle drei bringen denselben Gedanken zum Ausdruck, wenn auch mit unterschiedlicher Betonung. Die folgende Darstellung wurde von Sullivan übernommen: 32
Formel 1: Formel der Autonomie: "Ich sollte niemals so handeln, dass ich nicht auch wollen könnte, dass meine Maxime ein universelles Gesetz ist."
Formel 2: Formel des Respekts vor der Würde der Menschen: "Handle so, dass du den Menschen, ob in deiner eigenen Person
oder in der eines anderen, immer als Ziel und niemals nur als Mittel behandeln."
Formel 3: Formel der Gesetzgebung für eine sittliche Gemeinschaft: "Alle Maximen, die von unserem Gesetze ausgehen, müssen mit einem möglichen Reiche der Zwecke als einem Reiche der Natur in Einklang stehen."
31 Kant (1788)
32 Sullivan (1994)
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Für die Zwecke meiner Diskussion ist es nicht wichtig, ob die drei Formulierungen genau miteinander vereinbar sind oder wo die Grenzen ihrer Anwendung liegen. Stattdessen möchte ich die Kerngedanken hervorheben, die ihnen zugrunde liegen, und sie auf die Frage der gerechten Gesundheitsversorgung anwenden.
Die erste Formulierung bringt den Gedanken zum Ausdruck, dass wir nicht in einer Weise handeln sollten, die aus Gründen beabsichtigt ist, die, wenn sie als Prinzip ausgedrückt wird, nicht universalisiert werden können. Töten, Gewalt, Zwang und Täuschung sind Beispiele für Handlungen, die sich nicht auf diese Weise universalisieren lassen. 33 Diese Formulierung ist besonders wichtig, um die negativen Rechte zu rechtfertigen, die jeder Mensch genießen sollte, wie etwa die Freiheit von Schaden und Einmischung.
33 O'Neill (1989)
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Aber die erste Formulierung sichert nicht nur die negativen Rechte der Menschen. Sie ist auch eine zwingende Grundlage für die grundlegenden Rechte, die Menschen in jeder Gesellschaft haben, und eine Ablehnung des Libertarismus, der solche Rechte leugnet. Das Argument ist, dass ein Prinzip der Nicht-Wohltätigkeit nicht
eine Maxime werden kann, die als universelles Gesetz gewollt werden kann. Dies ist so, weil es Teil der menschlichen Natur ist, dass wir durch Krankheiten, Unfälle, Verarmung und viele andere Bedrohungen unserer Handlungsfähigkeit als rationale Wesen gefährdet sind. Wir können im Prinzip jederzeit auf die Hilfe anderer angewiesen sein, um überhaupt ein vernünftiges Ziel zu verfolgen, und würden in solchen Fällen die Hilfe anderer wollen. Da wir ein Prinzip der Nicht-Wohltätigkeit nicht konsequent wollen und gleichzeitig diesen Aspekt des menschlichen Daseins verstehen können, kann ein Prinzip der Nicht-Wohltätigkeit nicht zu einem universellen Gesetz werden. Es würde uns in einen Widerspruch verwickeln zwischen dem Wollen eines Prinzips und dem Wollen, das unter den Umständen, unter denen das Prinzip angewendet werden soll, natürlich ist. Daraus folgt, dass das entgegengesetzte Prinzip, das Wohlwollen, als universelles Gesetz betrachtet werden muss. Da Krankheiten und Unfälle typische Bedrohungen für das rationale Handeln des Menschen sind, sollte jede Darstellung dessen, was aus einem Gesetz des Wohlwollens folgt, zumindest die öffentliche Bereitstellung bestimmter Formen der Gesundheitsfürsorge rechtfertigen.
Für die Anwendung der kantischen Ethik auf die Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung ist jedoch die zweite Formulierung ebenso aufschlussreich oder sogar noch aufschlussreicher. Nach Kant ist die Achtung der Menschenwürde eine wichtige Rechtfertigung für die positiven Rechte, die Menschen genießen. Diese ergeben sich aus der Tatsache, dass sie rationale Akteure sind, und nicht aus irgendeiner anderen kontingenten Eigenschaft ihrer selbst, einer bestimmten Gesellschaft oder Tradition. Zu den positiven Rechten gehören unter anderem Eigentumsrechte, Meinungsfreiheit, politische Teilhabe, Wohlfahrtsrechte und das Recht auf gegenseitige Hilfe. Wie ich weiter unten darlegen werde, liefert die zweite Formulierung auch eine unmittelbare Rechtfertigung für die Sicherung des Zugangs zu bestimmten Formen der Gesundheitsversorgung durch öffentliche Bereitstellung.
34 O'Neill (1989); Herman (1993); Rosen (1994)
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Die dritte Formulierung betrifft Kants Vorstellung von einer idealen Gemeinschaft, in der es nur freie und gleiche Bürger gibt.35 Dies ist die umfassendste Art, Kants Ethik auszudrücken, und hat in den Arbeiten von John Rawls breite Anwendung gefunden. Vereinfacht kann man sagen, dass Rawls' Werk, wie auch das vieler anderer liberaler politischer Philosophen, eine umfassende und explizite Interpretation dessen darstellt, was es bedeuten würde, in einer Gemeinschaft freier und gleicher Bürger zu leben, oder wie Kant es ausdrücken würde, in einem Reich der Ziele.
Für meine Zwecke ist diese dritte Formulierung etwas weniger wichtig, da ich mich nicht mit einer idealen Gemeinschaft oder einem vollständigen Satz gerechter Institutionen befassen werde. Die Formulierungen 1 und 2 enthalten beide den Schlüsselgedanken, auf dem ich bei der Formulierung der zentralen Funktionen des Gesundheitswesens aufbauen werde.
Was sagen uns diese Formulierungen über eine gerechte Gesundheitsversorgung? Im Folgenden werde ich argumentieren, dass sie Folgendes implizieren:
a) Wir haben die Verpflichtung, uns zumindest um einige Aspekte unserer Gesundheit und der Gesundheit anderer zu kümmern,
35 Sullivan (1994)
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b) Wir sollten zentrale Aspekte der Gesundheit anderer nicht zu einem Mittel machen, um bestimmte individuelle oder gemeinschaftliche Bedürfnisse zu befriedigen.
c) Es gibt Grenzen für unsere Verpflichtung, uns um unsere Gesundheit und die Gesundheit anderer zu kümmern, und
d) Die verschiedenen Funktionen der Gesundheitsfürsorge werden durch unterschiedliche Arten von Verpflichtungen und Grundsätzen unterstützt.
Warum sollten wir uns um unsere Gesundheit und die Gesundheit anderer kümmern?
Wie oben dargelegt, besteht die offensichtlichste kantische Rechtfertigung für die Sorge um die Gesundheit anderer darin, dass ein Prinzip der völligen Uneigennützigkeit für Menschen, die rational und durch innere und äußere Ursachen verwundbar sind, nicht universalisiert werden kann.36 Die erste Formulierung oben ist die Grundlage für eine solche Rechtfertigung. Ich glaube jedoch, dass die zweite Formulierung eine umfassendere und direktere Quelle für die Verpflichtung ist, sich um die Gesundheit anderer und von uns selbst zu kümmern, weil die Gesundheitsfürsorge von unmittelbarer Bedeutung für den Respekt vor anderen als rationalen Akteuren ist.
36 O'Neill (1989)
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Andere als Selbstzweck zu respektieren, impliziert die Sorge um die Erhaltung ihrer Fähigkeit zu der Art von Denken und Handeln, die für ihren Status als Selbstzweck konstitutiv ist. Wir schulden Tieren oder leblosen Objekten nicht den gleichen Respekt, weil sie nicht zu der gleichen Art von rationalem Handeln fähig sind. Das Besondere an der rationalen Handlungsfähigkeit des Menschen ist, dass sie nicht nur die Befriedigung der Grundbedürfnisse des Überlebens oder kurzfristiges zielgerichtetes Handeln einschließt, sondern auch die autonome Wahl umfassenderer Ziele und Lebensentwürfe ermöglicht. Diese umfassenderen Ziele sind oft durch moralische Ideale über die Art und Weise, wie wir leben sollten, motiviert und stellen für die meisten Menschen eine wichtige Quelle der Sinnfindung im Leben dar. Für den Menschen hat rationales Handeln daher immer auch die Dimension des moralischen Handelns. Ich betrachte dieses moralische Handeln als das markanteste und wichtigste Merkmal des menschlichen rationalen Handelns. Im Folgenden werde ich von Menschen als moralischen Akteuren und nicht als rationalen Akteuren sprechen und diesen Teil des rationalen Handelns als Grundlage unserer Würde betonen. All dies wiederum hat weitreichende Auswirkungen auf die Verteilung der Ressourcen im Gesundheitswesen.
Der Kerngedanke hinter unserer Verpflichtung, Opfer für die Gesundheitsversorgung anderer zu bringen, ist folgender: Es ist widersprüchlich zu sagen, dass ich eine Person als moralisch Handelnden respektiere und mich nicht um das geistige und körperliche Funktionieren dieser Person kümmere, das zur Aufrechterhaltung ihrer moralischen Handlungsfähigkeit erforderlich ist.
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Und eine solche Sorge zu haben bedeutet, bereit zu sein, ein Opfer zu bringen, um dieses Funktionieren aufrechtzuerhalten, da die Sorge sonst nicht aufrichtig ist.
Hier haben wir es mit einem entscheidenden Unterschied zwischen dem grundlegenden geistigen und körperlichen Funktionieren und dem Glück einer Person zu tun. Ich kann ohne Inkonsequenz sagen, dass ich eine Person als moralisch Handelnde respektiere, ohne mich direkt um ihr Glück zu kümmern, abhängig von den vielen Gründen, warum diese andere Person unglücklich sein könnte. Andere Menschen als moralisch Handelnde zu respektieren, bedeutet jedoch unmittelbar, dass wir uns auch um die Bedingungen kümmern sollten, die sie brauchen, um moralisch Handelnde zu sein und zu bleiben. Das ist so, weil ich nicht plausibel sagen kann, dass ich Sie nur so lange als moralisch Handelnden respektiere, wie Sie einer bleiben. Insbesondere kann meine Sorge um Ihre grundlegenden Fähigkeiten zum moralischen Handeln durchaus Auswirkungen darauf haben, ob Sie weiterhin als moralischer Akteur handeln können oder nicht.
In unserer Welt ist dies in der Tat oft der Fall. Kleine Opfer von uns selbst können oft die moralische Handlungsfähigkeit anderer aufrechterhalten. Ich glaube, dass jede inhaltlich plausible Interpretation der zweiten Formulierung des kategorischen Imperativs von uns verlangt, solche Opfer zu bringen. Das Gleiche gilt für unsere eigene grundlegende Gesundheit, da wir als Teil unserer Selbstachtung als moralisch Handelnde nicht gleichgültig sein können
gleichgültig sein, was unsere eigene moralische Handlungsfähigkeit aufrechterhält.
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Der Respekt vor anderen als moralisch Handelnden impliziert jedoch auch, dass wir ein Interesse daran haben sollten, dass ihnen ein Minimum an anderen Mitteln zur Verfügung steht, die sie benötigen, um als moralisch Handelnde zu handeln. Die Verfolgung von Lebensplänen ist nur mit einem Minimum an Mitteln wie Einkommen, Bildung und anderen Möglichkeiten möglich, Mitteln, die Rawls als "primäre Güter" bezeichnet hat. Dies ist wichtig, denn es impliziert, wie ich weiter unten darlegen werde, dass wir moralisch verpflichtet sind, ein bestimmtes Budget für die Gesundheitsversorgung nicht zu überschreiten.
Gesundheitsfürsorge und die Ziele des Einzelnen und der Gemeinschaft
Der Respekt vor der Würde des moralisch Handelnden bedeutet auch, dass wir andere nicht darauf reduzieren sollten, nur Mittel zur Erfüllung unserer oder der Ziele der Gemeinschaft zu sein. Eine umfassende Auslegung dessen, was es bedeutet, dies nicht zu tun, und die Auswirkungen eines solchen Grundsatzes auf die Begrenzung paternalistischer Handlungen und von Handlungen, die der Vermeidung großen Übels dienen, kann hier nicht versucht werden. Eindeutig unzulässig ist es jedoch beispielsweise, anderen um des persönlichen Glücks willen oder zur Förderung bestimmter Ideale der Gemeinschaft zu schaden. Jede derartige Schädigung müsste durch etwas von höherer moralischer Bedeutung gerechtfertigt werden, denn in diesem Sinne ist das "Recht vor dem Glück, das es bewirken könnte", wie Rawls es formuliert hat.
37 Rawls (1971)
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Für die Gesundheitsfürsorge bedeutet dieses Argument, dass der Staat beispielsweise das Gesundheitssystem nicht uneingeschränkt zur Maximierung des menschlichen Glücks oder Wohlergehens einsetzen kann, wie es der Utilitarismus moralisch zu fordern scheint. Ein potenzieller Organspender darf zum Beispiel nicht für die Gesundheit mehrerer potenzieller Empfänger geopfert werden, selbst wenn dies den Nutzen maximieren würde. Die grundlegenden Freiheiten des Einzelnen nicht für Gemeinschaftszwecke zu opfern, schließt auch Formen der Eugenik aus, selbst wenn solche Praktiken Teil der gemeinsamen Werte einer bestimmten Gesellschaft wären. Dies sind wichtige Argumente, da sie den Einzelnen bedingungslos davor schützen, durch das Gesundheitssystem zu Unrecht geopfert zu werden - ein Schutz, den weder der Utilitarismus noch der Kommunitarismus bieten können.38
38 Lyons (1994); Holmes (1989)
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Ich möchte hier jedoch argumentieren, dass die Nicht-Instrumentalisierung anderer als Teil der gegenseitigen Achtung unseres Status als moralische Akteure auch Auswirkungen auf unsere positiven Verpflichtungen in der Gesundheitsversorgung hat. Es bedeutet nicht nur, dass wir anderen keinen Schaden zufügen sollten, um persönliche oder gemeinschaftliche Projekte in der Gesundheitsversorgung voranzubringen, sondern auch, dass wir die moralisch wichtigen positiven Ansprüche des Einzelnen nicht für solche Projekte opfern sollten. Es ist widersprüchlich, zu argumentieren, dass wir einem Individuum niemals auch nur den geringsten Schaden zufügen sollten, egal wie viel Glück es der Gemeinschaft bringen könnte, wenn wir gleichzeitig generell zulassen, dass Individuen sterben, weil wir ihnen die für die Gesundheitsfürsorge erforderlichen Ressourcen nicht zur Verfügung stellen, um sie stattdessen zur Förderung unseres eigenen Glücks einzusetzen.
Man kann leicht annehmen, dass das Verbot, anderen zu unserem eigenen Vorteil zu schaden, stärker ist als die Verpflichtung, anderen in Not zu helfen, aber das kann falsch sein. Die vorsätzliche Schädigung anderer kann nicht verallgemeinert werden und ist daher nicht zulässig. Anderen in schwerer Not zu helfen, ist nach der ersten Formulierung nur durch eine Pflicht zur gegenseitigen Hilfe abgedeckt, weil wir nicht konsequent Prinzipien der völligen Nicht-Wohltätigkeit wollen können. Der Grundsatz, anderen nicht mutwillig zu schaden, ist eine vollkommene Verpflichtung, d. h. er gilt für alle Personen, denen ich begegne. Dies gilt nicht für den Grundsatz des Wohlwollens, da ich nicht verpflichtet bin, jedem einzelnen Menschen, dem ich begegne, zu helfen. Das ist so, weil ich das als Mensch mit begrenzten Mitteln nicht tun kann. Die Verpflichtung zum Wohlwollen ist also eine unvollkommene Verpflichtung, da sie nicht immer gilt.
Es ist jedoch ein Trugschluss zu glauben, dass ein Prinzip, das nicht immer gilt, schwächer ist als eines, das immer gilt, wenn beide Prinzipien gelten. In solchen Fällen kann die Verpflichtung, zu helfen, stärker sein als die Verpflichtung, nicht zu schaden, je nachdem, welche Folgen die Nichteinhaltung jeder dieser Verpflichtungen hätte.
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Nach dieser Auffassung von Kants Ethik kann eine Nachlässigkeit mit großen Folgen für ein anderes Individuum ein moralisch größeres Unrecht sein als das Verursachen eines bescheideneren direkten Schadens. Ich werde weiter unten argumentieren, dass diese Interpretation von Kants Ethik eine zwingende Erklärung dafür ist, wie wir unsere Verpflichtungen gegenüber anderen im Hinblick auf die Erfüllung der Grundbedürfnisse der Menschen und der Grundfreiheiten verstehen, wenn wir darüber nachdenken.
Ich kann hier nicht erörtern, ob diese Interpretation von Kants Ethik eine ist, die er selbst befürwortet hätte, und ich gehe daher auch nicht davon aus, dass dies der Fall ist. Mein Ziel ist es vielmehr zu zeigen, dass die Konsequenzen einer solchen Interpretation intuitiv ansprechend und wichtig für die Gerechtigkeit im Gesundheitswesen sind und sich aus Kants Darstellung der moralischen Argumentation ergeben würden. Für die Gesundheitsfürsorge ist diese Interpretation von Kants Ethik praktisch sehr wichtig, weil sie impliziert, dass es einige medizinische Bedürfnisse anderer geben kann, die wir um der Projekte der Gemeinschaft oder unserer selbst willen nicht ignorieren können. Dies schließt Projekte ein, die weder hedonistisch noch eigennützig sind, obwohl diese natürlich in den Sinn kommen. Dazu gehören auch Projekte, die einen explizit moralischen Status haben, wie etwa solche, die religiöse oder säkulare perfektionistische Ideale fördern.
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Die Grenzen unserer Verpflichtungen
Sich selbst und andere gleichermaßen als moralisch Handelnde zu respektieren, bedeutet, dass wir nicht verpflichtet sein können, unsere eigene moralische Handlungsfähigkeit zu opfern, um die anderer zu retten, und zwar auch nicht über das Funktionsniveau hinaus, das unser Überleben gefährden würde. Der primäre Grund, das Leben anderer zu verlängern oder zu verbessern, besteht darin, ihnen zu ermöglichen, moralisch handlungsfähig zu bleiben, nicht im Überleben an sich. Das bedeutet, dass wir nicht verpflichtet sein können, uns auf das Niveau des bloßen Überlebens zu reduzieren, nachdem wir die Mittel geopfert haben, die für das Funktionieren als moralische Akteure erforderlich sind. Es gibt also eindeutig eine Grenze für das, was wir als Individuen anderen schulden, um die medizinischen Bedürfnisse zu befriedigen, deren Nichtbeachtung den potenziellen Nutznießer ins Verderben stürzen würde.
Andererseits können die Opfer, die wir anderen schulden, ganz erheblich sein, wie die Diskussionen über unsere Verpflichtungen zur gegenseitigen Hilfe gezeigt haben. Der Einzelne kann in der Tat in eine Situation kommen, in der moralische Verpflichtungen zu Recht große Opfer verlangen.
Die Grenzen der Opfer, zu denen wir verpflichtet sind, lassen sich am besten mit Amartya Sens Konzept der "grundlegenden Fähigkeiten" beschreiben. 40 Die Grundfähigkeiten
39 Herman (1993)
40 Sen (1992)
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sind eine Mischung aus unseren internen funktionalen Eigenschaften als Individuen und den externen Mitteln, über die wir verfügen, um zu funktionieren. Um einige der moralisch wichtigsten medizinischen Bedürfnisse anderer zu befriedigen, scheinen wir gezwungen zu sein, Opfer zu bringen, bis zu dem Punkt, an dem unsere eigenen grundlegenden Fähigkeiten als moralische Akteure bedroht sind. Dies würde eindeutig ein moralisches Unglück für die Personen bedeuten, die solche Opfer bringen müssen, aber es würde sie nicht zu weniger als vollwertigen moralischen Akteuren machen.
Ich werde im Folgenden argumentieren, dass wir verpflichtet sind, nach einer Reihe von Grundsätzen zu leben, die solche Opfer in gerechter Weise verteilen. Das bedeutet, dass wir moralisch verpflichtet sind, Institutionen zu schaffen, die einerseits die moralisch zentralen medizinischen Bedürfnisse befriedigen und andererseits vermeiden, dass der Einzelne übermäßig große Opfer bringen muss.
Wenn diese Bemühungen erfolgreich sind, würde dies die wichtige Schlussfolgerung implizieren, dass wir moralische Verpflichtungen sowohl gegenüber denjenigen haben, die von den zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung profitieren, als auch gegenüber denjenigen, die in der Lage sind, die für die Bereitstellung dieser Leistungen erforderlichen Opfer zu bringen. Dies würde die institutionelle Gestaltung dieses Teils des Gesundheitswesens einschränken, weil es auf der Grundlage der Gerechtigkeit das Ausmaß begrenzen würde, in dem wir utilitaristische oder perfektionistische Gesichtspunkte verfolgen könnten. Es wird sich zeigen, dass unsere
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Es wird sich zeigen, dass unsere Verpflichtung, anderen die Gesundheitsversorgung zukommen zu lassen, die sie brauchen, um als moralische Akteure zu funktionieren, unerwartete und weitreichende Auswirkungen auf die sozioökonomische Gerechtigkeit in der Gesellschaft hat.
Unterschiedliche Arten der Gesundheitsversorgung unterliegen unterschiedlichen Verpflichtungen
Die letzte Schlussfolgerung, die ich aus meiner Interpretation von Kants Ethik ziehen möchte, ist, dass wir nicht die gleiche Art von Verpflichtung haben, moralisch periphere medizinische Bedürfnisse zu unterstützen, wie wir sie für moralisch zentrale Bedürfnisse haben. Als zentral betrachte ich das, was unserem Handeln als moralische Akteure zugrunde liegt, und definiere periphere Bedürfnisse der Gesundheitsversorgung als solche, die die Qualität des Funktionierens betreffen, die deutlich über dem Niveau des Funktionierens liegt, das uns erlaubt, als moralische Akteure zu handeln. Die Unterscheidung ist sozial konstruiert, was sie auch sein muss, um die bedeutenden Unterschiede in den funktionalen Anforderungen für moralisches Handeln in verschiedenen Kulturen und sozioökonomischen Kontexten zu berücksichtigen. Auf diesen Punkt werde ich zurückkommen, wenn ich im Folgenden moralisches Handeln genauer definiere.
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Ein Beispiel für ein peripheres Bedürfnis ist der Wunsch nach kosmetischer Chirurgie, um in einer Gesellschaft, die Wert auf ein junges Aussehen legt, jünger auszusehen. Wenn man älter aussieht, sind einige Lebensentwürfe in einer solchen Gesellschaft möglicherweise nicht verfügbar. Aber die verbleibenden Lebensentwürfe sind vielleicht breit genug gefächert, um keinen Anspruch auf einen chirurgischen Eingriff zu rechtfertigen. Das heißt, wir können uns im Allgemeinen so verstehen, dass wir andere als moralisch Handelnde respektieren, ohne bereit zu sein, Opfer zu bringen, um anderen eine Schönheitsoperation gegen die Zeichen des Alterns zu ermöglichen.
Aus moralischer Sicht haben die peripheren Funktionen der Gesundheitsversorgung eindeutig eine geringere Priorität als die zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung. Dies gilt selbst dann, wenn, wie es häufig der Fall ist, der Wunsch des Einzelnen nach einigen der peripheren Funktionen der Gesundheitsversorgung stärker ist als der Wunsch nach den zentralen Funktionen. Wir schulden anderen die Gesundheitsversorgung nicht, weil sie sie wünschen, sondern weil sie sie brauchen, um als moralische Akteure zu funktionieren. Dies schließt eine unmittelbare Verpflichtung aus, ihnen die Leistungen zu erbringen, die zu den peripheren Funktionen gehören.
Wie sollten wir diese peripheren Funktionen bereitstellen? Ihre gerechte Verteilung sollte dadurch gewährleistet werden, dass jeder einen gerechten Anteil an Ressourcen oder an Rawls'schen Primärgütern erhält. Da aber selbst eine gerechte Verteilung von Ressourcen oder Primärgütern nicht alle wichtigen, moralisch willkürlichen Unterschiede in den Lebensaussichten der Menschen berücksichtigen würde, haben diejenigen, denen ein vorzeitiger Tod oder eine Behinderung droht, weitere Ansprüche. Diese haben aus kantischer Sicht ihre Grundlage in dem, was es bedeutet, Menschen zu respektieren, mit denen wir als moralische Akteure interagieren.
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Moralisches Handeln und Fähigkeiten
Ich komme nun auf die oben aufgestellte Behauptung zurück, dass es zwei verschiedene Funktionen der Gesundheitsversorgung gibt, die wir aus moralischen Gründen trennen sollten. Ich habe argumentiert, dass wir, wenn wir mit anderen interagieren, nicht konsequent behaupten können, dass wir sie als moralisch Handelnde respektieren, ohne zumindest eine gewisse Sorge um ihr Überleben oder ihr Risiko, geistig oder körperlich schwer behindert zu werden, zu haben, und dass dies die Definition der zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung leiten sollte. Was genau bedeutet es, ein moralischer Akteur zu sein, und wie kann diese Definition zur Festlegung der zentralen Funktionen der Gesundheitsversorgung verwendet werden?
Was es praktisch bedeutet, andere als moralische Akteure zu respektieren, lässt sich weder aus einer Definition des Begriffs moralisches Handeln noch aus einer linguistischen Analyse ableiten. Selbst wenn es möglich wäre, mit solchen Analysemitteln die Richtigkeit des kantischen kategorischen Imperativs festzustellen (was ebenfalls den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde), würde eine solche Analyse nicht darüber entscheiden, wie dieser Imperativ in einem konkreten Fall anzuwenden ist. Solche Anwendungen sind immer eine Sache der Interpretation und nicht der Deduktion und hängen zum Teil von Informationen über den Kontext ihrer Anwendung ab.41
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In diesem Sinne möchte ich einen Vorschlag machen, wie wir den Begriff der Achtung anderer als moralische Akteure im Kontext der folgenden Umstände konzeptualisieren sollten: 1) sehr große Unterschiede im Gesundheitszustand und in der Lebenserwartung, 2) eine Einkommensverteilung, die gerecht wäre, wenn es keine Unterschiede im Gesundheitszustand gäbe, und 3) begrenzte Ressourcen, so dass wir es uns nicht leisten können, alle Unterschiede zwischen Individuen im Gesundheitszustand und in der Lebenserwartung zu beseitigen.
Der erste Schritt in dieser Interpretation ist, dass andere als moralische Akteure zu respektieren bedeutet, andere wegen ihrer Fähigkeit zu respektieren, autonome moralische Entscheidungen zu treffen, und nicht, weil sie bestimmte Ideale des Guten fördern könnten. Lebewesen, die nicht in der Lage sind, solche Entscheidungen zu treffen, sollen wir nicht als Selbstzweck behandeln, wie z. B. Tiere. Zu einem respektvollen Umgang mit Tieren gehört z. B., dass wir ihnen nicht ohne angemessene Gründe Schmerzen oder Unbehagen zufügen. Aber es bedeutet nicht, dass wir die Entscheidungen, die sie über ihr Leben treffen, respektieren. Die Art von Entscheidungen, die wir anderen Menschen unbedingt zugestehen müssen, sind also moralische Entscheidungen. Solche Entscheidungen sind etwas spezifisch Menschliches. Wir können uns den Menschen gar nicht vorstellen, ohne ihn gleichzeitig als Individuum zu begreifen, das Entscheidungen mit einer moralischen Komponente treffen kann.
41 O'Neill (1989)
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Moralisches Handeln ist kein empirisches Konzept, da es eine Perspektive einschließt, der man sich nur durch eine Interpretation dessen nähern kann, was Handlungen für das betreffende Subjekt bedeuten. Es setzt Intentionalität voraus, was bedeutet, dass jemand (zumindest potenziell) eine Wahl als freie Wahl und darüber hinaus als eine Wahl mit normativen Implikationen wahrnimmt. Aus diesem Grund ist es nicht möglich, eine rein biologische oder psychologische Interpretation der moralischen Handlungsfähigkeit zu geben. Moralisches Handeln kann nicht mit einer bestimmten Funktionsweise des Gehirns oder des Körpers gleichgesetzt werden, ohne dass eine Interpretation dessen, was diese Funktionsweise des Gehirns oder des Körpers bedeutet, vorliegt. Daher müssen wir uns auf allgemein gebräuchliche Kriterien berufen, um festzustellen, ob jemand im Alltag moralisch handelt, anstatt zu versuchen, die Bedeutung des moralischen Handelns aus der Biologie oder Psychologie abzuleiten.
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Unter einem typischen moralischen Handelnden verstehe ich einen Menschen, der selbstbewusst ein Ideal des guten Lebens verfolgt. Obwohl moralisches Handeln viele Entscheidungen mit begrenzter Tragweite und Auswirkung beinhaltet, wie z. B. jemandem in Not zu helfen oder einfach nur ins Kino zu gehen, lassen sich diese begrenzten Entscheidungen am besten als konstitutiv für eine größere Erzählung interpretieren, die ich in Anlehnung an Rawls als "das Ideal des Guten" eines Individuums bezeichnen möchte. Der paradigmatische Fall moralischen Handelns ist das Streben nach solchen Idealen des Guten über eine normale Lebenszeit. Was als Ideal des Guten oder als normale Lebenszeit gilt, ist wiederum eine Frage der Interpretation, die nur in einem bestimmten Kontext möglich ist. Ich behaupte jedoch, dass es zu unserer Vorstellung vom Menschen an sich gehört, ihn als ein Wesen zu begreifen, das Lebenspläne verfolgt, die konstitutiv für seine moralische Handlungsfähigkeit und Rationalität sind.
Der Begriff des Wertes, dass Individuen Ideale des Guten wählen und verfolgen, sollte jedoch nicht als ein solches Ideal selbst betrachtet werden. Darüber hinaus sollte die Konstruktion von Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung, die ich hier versuche, nicht als abhängig von der Akzeptanz eines solchen spezifischen Ideals betrachtet werden. Um die Terminologie von O'Neill zu verwenden, ist die Vorstellung von anderen als moralisch Handelnden keine Idealisierung des Menschen, sondern lediglich eine Abstraktion. Der Liberalismus, der sich aus einer solchen Konstruktion ergibt, ist weder von einem bestimmten Ideal der Lebensführung (wie dem Ideal der "Autonomie") noch von einem politischen Kompromiss zwischen solchen Idealen abhängig. Vielmehr werden dem Einsatz alternativer moralischer Ideale des Guten im politischen Bereich Vernunftbeschränkungen auferlegt. Die spezifische Einschränkung, um die es hier geht, besteht darin, dass Ideale des Guten nicht verwendet werden können, um Institutionen zu rechtfertigen, die bestimmte vermeidbare Bedrohungen der moralischen Handlungsfähigkeit einiger Menschen fortbestehen lassen, da die Rechtfertigung solcher Institutionen mit der gegenseitigen Achtung der moralischen Akteure unvereinbar wäre.
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Man muss aufpassen, dass man die typischen Merkmale eines moralischen Akteurs und die moralische Handlungsfähigkeit selbst nicht verwechselt. So kann beispielsweise eine Mindestlebenserwartung notwendig sein, um als typischer moralischer Akteur zu gelten, aber ein so langes Leben bedeutet nicht automatisch, dass man ein moralischer Akteur ist. So kann es sein, dass trotz einer normalen Lebenserwartung moralisches Handeln nicht möglich ist, wenn jemand geistig schwer behindert ist. Wenn jemand zwar Ideale des Guten hat, aber aufgrund großer Armut nicht die Mittel hat, sie zu leben, kann er auch nicht als voll funktionsfähiger moralischer Akteur betrachtet werden. Moralisches Handeln beinhaltet also interne und externe Anforderungen, Anforderungen an die Person und ihre Umstände.
Meines Erachtens bietet Sen mit seinem Konzept der "Fähigkeiten" eine vielversprechende Möglichkeit, moralisches Handeln zu konzeptualisieren, auch wenn das Konzept recht komplex zu sein scheint. 42 Der Raum der Fähigkeiten wird durch die sogenannten "Funktionalitäten" definiert, die ein Individuum tatsächlich erreichen kann. Zu diesen möglichen Funktionen gehören sowohl diejenigen, die tatsächlich erreicht werden, als auch diejenigen, die angesichts der persönlichen Eigenschaften, der Situation und der Mittel des Individuums erreicht werden könnten. Die Funktionen selbst lassen sich in die beiden großen Kategorien Wohlbefinden und Handlungsfähigkeit einteilen. Es gibt also vier Formen von Funktionen: Wohlbefinden und Handlungsfunktionen als erreichte und Wohlbefinden und Handlungsfunktionen als Freiheiten, die man erreichen kann. Die Fähigkeit, als moralischer Akteur zu handeln, kann dann als eine besonders wichtige Untergruppe von Funktionen betrachtet werden. Diese Untergruppe von Funktionen stellt die Freiheit dar, Ideale des Guten zu wählen und zu verfolgen, und umfasst sowohl Wohlfühlfunktionen als auch Handlungsfunktionen. Wichtige Funktionen des Wohlbefindens können die Freiheit von Schmerz oder Unbehagen, geistige Gesundheit und eine gute Ernährung sein. Zu den Handlungsfunktionen gehört die physische, emotionale und kognitive Fähigkeit, Lebensideale zu wählen und zu verfolgen, wie z. B. eine sinnvolle Arbeit zu verrichten, Freunde zu finden, eine Familie zu gründen und an Kultur und Politik teilzunehmen.
42 Sen (1985), (1992); Nussbaum & Sen (1992)
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Die Fokussierung auf Funktionen statt auf Einkommen oder Ressourcen ermöglicht es uns, die unterschiedlichen Auswirkungen zu erkennen, die dasselbe Einkommen, dieselben Ressourcen oder Rawls'schen "Primärgüter" auf verschiedene Menschen haben können, auch auf solche mit unterschiedlichen genetischen Anlagen oder früher im Leben erlittenen Nachteilen.
So hat beispielsweise ein geistig behinderter Mensch nicht das gleiche Maß an Fähigkeiten wie ein Mensch ohne eine solche Behinderung, selbst wenn beide über das gleiche Maß an Ressourcen und Einkommen verfügen. Unterschiede in der Leistungsfähigkeit können auf viele Gründe zurückzuführen sein, die nicht alle mit der Gesundheit zusammenhängen. So kann eine Person mit besserer Bildung ein höheres Fähigkeitsniveau haben als eine Person mit denselben Ressourcen, aber geringer Bildung.
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Der Wert vieler Funktionen hängt natürlich von dem Ideal des Gutes ab, das eine Person gewählt hat oder wählen kann. Nur das Fehlen der allgemeinsten Funktionen sollte als moralisch signifikanter Nachteil für das Konzept der moralischen Handlungsfähigkeit gelten. Es handelt sich dabei um die Art von Funktionen, die man haben muss, um zwischen verschiedenen Idealen des Guten zu wählen und sie zu verfolgen, und nicht um die Funktionen, die für bestimmte Ideale des Guten spezifisch sind.
Zur Veranschaulichung dieses Punktes betrachte man jemanden mit einem hohen Maß an erreichten Funktionen und Freiheitsfunktionen, die in diesem Fall für ihren Wert von dem Ideal des Guten abhängen, das die Person gewählt hat. Eine solche Person kann unter dem Gesichtspunkt der Gerechtigkeit benachteiligter sein als jemand, der weniger erreicht hat und aus der Perspektive des von ihm gewählten Ideals des guten Lebens weniger erreichen kann, wenn die zweite Person im Gegensatz zur ersten auch wesentliche Errungenschaften haben könnte, wenn sie andere Ideale der Lebensführung annehmen würde. Um ein konkretes Beispiel zu nennen: Was schulden wir im Sinne der Gerechtigkeit einem glücklichen und erfolgreichen, an den Rollstuhl gefesselten Mathematiker im Vergleich zu einem unglücklichen, hinkenden, ungebildeten und erfolglosen Fabrikarbeiter an Unterstützung im Gesundheitswesen? Nehmen wir an, sie verfügen über vergleichbare Gesamtmengen an erreichten Funktionen (obwohl die erreichten Funktionen nicht ohne weiteres vergleichbar zu sein scheinen), da der Mathematiker über sehr wertvolle und hoch entwickelte Spezialfunktionen verfügt, während der Fabrikarbeiter eine breitere Palette grundlegenderer Funktionen zur Verfügung hat.
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Ich habe argumentiert, dass es im Sinne der Gerechtigkeit in der Gesundheitsversorgung darum gehen sollte, die Fähigkeit jedes Einzelnen zu erhalten oder wiederherzustellen, eine breite Palette von Lebensplänen zu formulieren und umzusetzen. Dies würde bedeuten, dass der Mathematiker im Rollstuhl mehr Anspruch auf Gesundheitsversorgung haben sollte als der hinkende Fabrikarbeiter, da ersterer in seiner moralischen Handlungsfähigkeit stärker eingeschränkt ist. In den Worten von Sen sollten wir davon ausgehen, dass er mehr Anspruch auf Gesundheitsversorgung hat, da er mehr grundlegende Fähigkeiten verloren hat.
Wenn diese Analyse des Raums der Fähigkeiten dieses schwierige Konzept nicht interpretiert, scheint es mir möglich zu sein, moralisches Handeln auf folgende Weise zu konzeptualisieren:
Dasjenige Maß an Fähigkeiten zu besitzen, das es einem erlaubt, Ideale des Guten zu wählen und zu verfolgen.
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Der Grad der Befähigung wird durch eine Mischung aus internen und externen Merkmalen einer Person bestimmt. Zu den äußeren Merkmalen gehören die Höhe der Ressourcen und des Einkommens, über die eine Person verfügt, und die Verfügbarkeit grundlegender Freiheiten. Wenn eine gerechte Verteilung dieser äußeren Merkmale in der Gesellschaft erreicht ist, wird niemand daran scheitern, ein moralischer Akteur zu sein, solange er nicht innerlich behindert ist. Solche inneren Behinderungen betreffen die funktionalen Merkmale einer Person, wie ihre geistige und körperliche Gesundheit und ihre Lebenserwartung. Der Gesundheitszustand oder die Lebenserwartung einer Person kann so beschaffen sein, dass die Ideale des Guten, die in der Gesellschaft üblicherweise vertreten werden, selbst bei einer ansonsten angemessenen Verteilung der Einkommensquellen nicht erreicht werden können. Die Benachteiligung eines Menschen kann so groß sein, dass keine zusätzlichen Ressourcen oder kein zusätzliches Einkommen es ihm erlauben würden, solche Entscheidungen zu treffen.
In einer Gesellschaft mit einer gerechten Verteilung der Ressourcen und des Einkommens können diejenigen mit solchen internen Beschränkungen ihrer Fähigkeiten die einzige Gruppe sein, die nicht die volle moralische Handlungsfähigkeit erreicht. Dies ist der Fall in einer Gesellschaft, in der die Verteilung von Ressourcen, Einkommen oder Primärgütern den Mitgliedern der am wenigsten begünstigten sozioökonomischen Gruppe, die nicht intern behindert sind, zumindest das Niveau an Ressourcen ermöglicht, das angemessen ist, um einige der Ideale des Guten zu verfolgen, die in einer solchen Gesellschaft typischerweise angestrebt werden. So stellt sich beispielsweise in einer Gesellschaft, in der eine Familie mit Kindern und die Möglichkeit, zwischen verschiedenen Beschäftigungsmöglichkeiten zu wählen, typische Ideale des Guten sind, die Frage, ob die Mitglieder der untersten sozioökonomischen Gruppe tatsächlich eine solche Wahlmöglichkeit haben oder nicht. Wenn dies der Fall ist, scheint ihre moralische Handlungsfähigkeit nicht beeinträchtigt zu sein, da sie über das erforderliche Fähigkeitsniveau verfügen. Müssen sie dagegen jede Form der Beschäftigung akzeptieren und riskieren, bei Arbeitslosigkeit zu verhungern, dann wäre die volle moralische Handlungsfähigkeit für diese Gruppe noch nicht erreicht.
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In den Vereinigten Staaten, Deutschland und anderen demokratischen Industrieländern sind die meisten äußeren Beschränkungen der moralischen Handlungsfähigkeit selbst für die sozioökonomisch am schlechtesten gestellten Gruppen überwunden worden. Dies gilt sicherlich auch für die anderen westeuropäischen Länder, da sie umfangreiche Wohlfahrtssysteme eingerichtet haben. In diesen Ländern sowie in Kanada, Japan, Neuseeland und Australien haben nur diejenigen, die in ihren grundlegenden Fähigkeiten eingeschränkt sind, keine volle moralische Handlungsfähigkeit. Im nächsten Kapitel werde ich argumentieren, dass die zentralen Formen der Gesundheitsversorgung, um es mit Daniels Worten zu sagen, ein "besonderes soziales Gut" sind, das in seiner moralischen Bedeutung mit den Grundfreiheiten und der Grundwohlfahrt vergleichbar ist. Diese besonderen Güter schulden wir anderen, weil wir sie als moralische Akteure respektieren, und nicht aus Gründen der Verteilungsgerechtigkeit. Anschließend werde ich mich der Frage zuwenden, was der Status der zentralen Pflege für ihr Gesamtbudget bedeutet.
